보험사기방지특별법 실무 가이드 — 2024.8.14 시행 개정법, 설계사가 조력·알선·미수 라인에서 스스로 지키는 4단계 동선과 함정 3가지

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2024년 2월 13일 공포되고 그해 8월 14일 시행된 개정 「보험사기방지특별법」 (법률 제20303호). 시행이 만 2년에 가까워진다. 처음엔 조용했다. 하지만 시간이 흐르며 조사·수사 사례가 쌓이고 실무 판단이 축적되면서 현장 체감은 완전히 달라졌다. 특히 보험사기행위의 알선·유인·권유·광고 금지 조항(제5조의2 신설)이 들어오면서, 이전이라면 '내가 직접 사기 친 게 아니잖아'라며 넘어갔을 라인이 설계사에게도 정면 리스크로 옮겨왔다.

포인트는 두 가지다. 첫째, 제5조의2 위반은 별도 가벼운 벌칙이 아니라 제8조 보험사기죄와 동일한 형(10년 이하 징역 또는 5천만원 이하 벌금)에 편입됐다. 알선·광고 단계에서 걸려도 정범과 같은 무게의 처벌이 가능하다는 뜻. 둘째, 보험사기이득액 5억원 이상은 제11조 가중처벌 대상이다. 조력·방조가 반복되어 큰 금액이 쌓이면 3년 이상 유기징역, 50억 이상은 무기 또는 5년 이상 징역까지 열려 있다.

제가 최근 상담한 40대 초 GA 소속 설계사도 그랬다. 오래 알고 지낸 병원 원무과 직원이 "환자 한 분 소개할 테니 진단서에 이 코드로 얹어달라 부탁드릴게요"라고 카톡을 보냈다. 순간 흠칫했다고 한다. 예전 같으면 지인이니 그냥 넘겼을 텐데, 요즘은 이게 '알선'으로 걸릴 수 있다는 걸 안다. 그 카톡 한 통이 증거가 된다. 안다는 것과 안 걸리게 행동한다는 것은 다르다.

1. 조문 지도 — 이것만은 알고 있어야 한다

먼저 특별법의 뼈대부터. 형법 사기죄(제347조, 10년 이하 징역 또는 2천만원 이하 벌금)와 무엇이 다른지 감을 잡아야 한다.

정리하자면, 개정법은 "직접 청구자만 잡던" 구조에서 벗어나 알선·유인·권유·광고 단계도 정범과 같은 형(제8조)으로, 이득액 5억 이상은 가중(제11조), 상습·미수까지 촘촘히 그물을 짜뒀다는 것.

2. 설계사가 자주 빠지는 함정 3가지

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함정 ①. "선의의 도움"이 알선·조력이 되는 순간

고객이 "이번 진단서에 이 병명 하나만 더 얹어달라 부탁해달라"고 할 때. 설계사가 "그건 어렵다"고 답하고 끝내면 문제가 없다. 그런데 병원 관계자에게 전화를 걸어 "잘 좀 부탁드립니다"라고 한마디 얹는 순간, 조력·방조·알선 세 라인이 동시에 열린다. 특히 통화·카톡이 남아 있으면 증거가 된다. 선의라도 요청은 하지 않는다. 이게 유일한 안전선이다.

함정 ②. 브로커·병원 리베이트가 있는 소개망

"환자 소개해줄 테니 계약 하나 나오면 소개비 얼마 주세요"류의 관계. 특별법 제5조의2 알선·유인 라인에 정면으로 걸린다. 리베이트 규모와 상관없이, 사기 청구가 결과로 이어졌다면 정범 또는 종범으로 처벌 가능하다. '병원 소개 = 알선'이 곧바로 성립하는 건 아니지만, 부풀린 청구·조작 진단이 반복되면 '알선망'으로 판단되는 근거가 쌓인다.

함정 ③. 청구서류 대필·과장 조력

디스크 통증으로 실비 청구할 때 "며칠만 더 입원한 걸로 해달라"는 요청. 설계사가 청구서·후유장해 진단 신청서 문구를 대신 다듬어주면서 사실을 넘는 부분이 들어가면 방조·조력이 된다. 이 경우 고객이 형사처벌을 받는 것과 별개로 설계사도 함께 처벌될 수 있다. 형법 제32조에 따라 종범(방조범)은 정범의 형보다 필요적으로 감경되지만, 제5조의2 위반은 이미 정범 유형(제8조 제1항 제2호)으로 편입돼 있어 알선·광고 자체로 걸리면 감경이 없다.

공통점은 하나다. 메시지·통화·카톡·이메일이 증거로 남는다는 것. 요즘 조사 시작점은 대부분 통신 자료 확보다.

3. 스스로 지키는 4단계 동선

어렵게 만들 필요 없다. 청약 → 사고 발생 → 청구 → 사후 관리, 이 네 시점에서 각각 한 가지씩만 지키면 된다.

1단계. 청약 — "허위·과장 유도를 절대 하지 않는다"

고지의무 위반 상담 도중, "이 병명은 안 쓰셔도 되니 그냥 넘어가시죠"류의 조언은 금물이다. 실무적으로는 회색지대(경미한 급성 감기 등 실무상 고지 불필요로 보는 항목)와 회피(실제 고지 대상)를 구분해서, 명확한 대상은 반드시 기재하도록 안내한다. 이건 고지의무 위반 편에서 자세히 다뤘다.

2단계. 사고 발생 — "사실 확인부터 하고 관여를 최소화한다"

사고가 났다는 연락을 받으면, 청구 관련 접수·서류 안내까지는 설계사의 정상 업무. 하지만 진단명·상해 등급·입원 일수·병원 선택에는 관여하지 않는다. 이런 부분에 개입하는 순간 조력 라인이 열린다. 병원 소개는 하되, 특정 진단을 유도하는 뉘앙스는 담지 않는다.

3단계. 청구 — "서류 조력은 서식 안내까지"

보험금 청구서 작성, 필수 서류(진단서·소견서·진료비 세부내역서 등) 안내는 정상 업무. 그러나 본문 문구를 대신 쓰거나 병원에 문서 수정 요청을 대신 하는 것은 위험선이다. 서식과 서류 종류까지가 설계사의 라인, 그 안의 내용은 고객·의료진의 라인. 이 구분만 지켜도 대부분의 위험이 사라진다. 청구 이후 흐름은 보험금 청구 거절·삭감 대응 편과 겹친다.

4단계. 사후 관리 — "의심 정황 인지 시 회피, 필요시 자율신고"

상담 중 '이건 사기 청구인데?' 싶은 정황이 감지되면, 관여를 즉시 끊는다. 상담 자체를 종료하는 것도 방법. 금감원과 각 보험사는 보험사기 자율신고제·신고포상금 제도를 운영하고 있어서, 필요하면 보험사기 신고센터(생명·손해보험협회, 금감원 홈페이지) 경로로 신고 가능하다. 신고자 정보는 관계 법령에 따라 보호된다.

4. 알선·광고 라인 — SNS·오픈채팅에서 자주 걸리는 지점

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제5조의2 신설 이후 가장 많이 걸리는 채널이 SNS·오픈채팅·유튜브 댓글이다. 설계사 개인 게시물이라 사전심의 대상은 아니어도, 사기를 유인하는 표현이 명확하면 그 자체가 위법성 근거가 된다.

• "진단금 무조건 받는 법" — '무조건'이라는 표현은 사기 유인으로 해석될 여지가 크다. 정보성 콘텐츠는 "이런 조건에서 지급된 사례가 있다"로 서술.
• "청구 안 되던 것도 받아드립니다" — 정상 지급을 못 받은 케이스라면 분쟁조정·소송 지원 표현으로 바꿔야 한다. '받게 해드린다'는 표현은 알선 시비 소지.
• "진단서만 잘 받으시면 됩니다" — 진단서 조작 유인으로 해석 가능. 절대 금지 표현.
• 병원·설계사 상호 소개 광고 — 리베이트가 없더라도 '알선망'으로 판단되면 위험. 인적 네트워크를 광고 문구로 명시하지 말 것.

이 부분은 SNS·유튜브 보험 광고 컴플라이언스 편과 인스타 해시태그 편에서도 겹치는 라인. 표시광고법·보험업법 제95조와 함께 3중으로 검토받는 영역이라 보면 된다.

5. 조사·처분이 시작되면 — 실무 대응 요령

혹시 보험사·금감원으로부터 조사 협조 요청을 받았다면, 아래 순서로 침착하게.

1. 협조 자체는 성실하게. 조사 회피·자료 은닉은 별도 제재 사유가 될 수 있다.
2. 사실관계는 사실대로 진술한다. 기억이 애매하면 '확인 후 답변드리겠다'가 정답. 추정 진술은 나중에 불리하게 작용한다.
3. 조사가 형사절차로 넘어갈 조짐이 보이면 즉시 변호인 조력. 특별법 사안은 초기 진술이 결정적이다. 형사전문 변호인이 붙기 전 진술은 신중해야 한다.
4. 보험사 내부 청구 관련 자료(카톡·통화)는 임의로 삭제하지 않는다. 증거인멸로 별건 처벌 가능성.

금융감독원 발표에 따르면 최근 몇 년간 보험사기 적발 규모는 연 1조원 안팎으로 상승 추세다(기준: 금융감독원 「보험사기 적발 현황」 연도별 자료, 개별 연도 수치·정의는 발표 시점에 따라 다르므로 원문 확인 필요). 시행 2년 시점에서 개정 특별법의 조사·처분 축적이 계속 늘고 있다는 뜻. 설계사에게는 "내 계약에서 이런 일이 벌어지지 않게 하는 것"이 자산 관리 중 가장 실용적인 축이다.

마무리 — "안 걸리기"가 아니라 "안 관여하기"

이 글의 결론은 사실 한 문장으로 요약된다. 안 걸리는 법을 찾을 게 아니라, 애초에 안 관여하는 자리에 서는 것. 설계사의 정상 업무는 청약·유지관리·청구 서식 안내까지다. 그 안의 내용에는 손을 대지 않는다. 이 자리를 지키면 특별법 개정으로 강해진 3단 확장 리스크(형사·명단공표·손해배상)에서 거의 완전히 벗어난다.

고지의무 상담 도중 회피·과장 유도, 청구 서류 문구 대필, 병원·브로커와의 소개망 세 가지만 피하면 된다. 나머지는 정상 업무의 연장선. 부지런히 상담하고, 성실히 안내하고, 사실만 담는 것. 오래 남는 설계사들이 공통으로 지키는 원칙도 결국 이 자리에서 시작된다.

참고 원문: 법제처 국가법령정보센터 「보험사기방지 특별법」 (2024.2.13 일부개정, 2024.8.14 시행, 법률 제20303호), 금융감독원 「보험사기 적발 현황」 발표자료. 조문 번호·형량은 시행일 기준이며, 후속 개정 시 변동될 수 있으므로 원문 확인이 필요합니다.