[핵심 요약]
한국소비자원이 2026년 6월 8일 발표한 '2025년 보험 분야 피해구제 신청 현황'에 따르면 2025년 보험금 지급 거절 분쟁 798건 중 67.4%(538건)가 '주치의 진단·치료 불인정'을 사유로 한 것으로 나타났다. 보험사 의료자문 결과와 주치의 소견이 달라 분쟁으로 이어진 사례가 145건이며 거절 1건당 평균 미지급 금액은 1,618만 원이다.
[숫자로 보는 변화]
- 조사 기간·출처: 2025년 1~12월 한국소비자원 피해구제 접수 기준
- 보험 피해구제 신청 930건 중 지급 거절 분쟁 798건 (85.8%)
- 주치의 진단 불인정 사유 거절 538건 (전체 거절 중 67.4%)
- 자문 결과와 주치의 소견 상이 145건, 거절 1건당 평균 1,618만 원 미지급
[설계사 관점]
암·뇌혈관·심혈관 등 고액 보장 청구 단계에서 의료자문 절차가 분쟁의 핵심 변수로 떠올랐다. 청약 단계에서 의료자문 동의서의 의미와 분쟁 발생 시 절차를 미리 안내해 보험금 청구 단계의 신뢰 손실을 줄일 수 있다. 고액 보장 청구가 발생할 수 있는 계약자에게는 사전 안내 비중을 높이는 것이 안전하다.
[고객 상담 포인트]
- 의료자문 동의서는 보험사 지정 자문의에게 진료기록을 제공하는 동의이며 거절 가능함을 사전 안내
- 분쟁 시 금감원 분쟁조정 + 한국소비자원 피해구제 2단계 절차 메모 제공
[카테고리 부가 정보]
관련 보장 항목: 암 진단비, 뇌혈관·심혈관 진단비, 수술비, 입원일당
가입 연령대: 전 연령, 고액 청구가 잦은 연령대일수록 영향 큼
[Q&A]
Q1. 보험사가 요청하는 의료자문에 반드시 응해야 하나요?
A1. 의료자문 동의는 가입자 선택 사항이며, 동의서 서명을 거절해도 보험금 청구 자체가 무효가 되지는 않습니다. 다만 보험사가 추가 자료를 요구하거나 지급 검토가 지연될 수 있습니다.
Q2. 의료자문 결과로 보험금이 거절되면 어떻게 대응하나요?
A2. 금융감독원 분쟁조정위원회에 조정을 신청할 수 있고, 한국소비자원 피해구제 절차도 함께 활용 가능합니다.
출처: 한국소비자원 보도자료 (2026-06-08) / 한국IT산업뉴스 보도 (https://www.koreaiin.com/news/909790)
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