1. 사건 개요

피보험자는 2017년 계단에서 미끄러져 넘어진 뒤 입원과 외래진료를 반복하다 요양병원에서 입원치료를 받고 있었습니다. 2019년 4월 식사 중 갑자기 의식을 잃고 전신청색증이 나타나 응급실로 옮겨졌으나 그날 사망했습니다. 유족은 보험회사를 상대로 일반상해사망보험금을 청구했습니다.

제1심과 원심은 “음식물 섭취 중 질식이 발생했고 그것이 사망에 영향을 미쳤다”고 보아 외래사고로 인정해 청구를 일부 받아들였습니다. 다만 사인에 관한 진료기록감정 결과는 두 의료기관이 서로 다른 의견을 냈고, 부검의견과도 일부 어긋났습니다.

2. 대법원의 판단

대법원은 원심을 파기하고 사건을 서울고등법원에 환송했습니다. 핵심 메시지는 세 가지입니다.

외래성·인과관계 증명책임 상해의 요건인 ‘외래의 사고’는 질병·체질 등 내부 요인이 아닌 외부 요인에 의한 사고를 뜻하고, 그 외래성과 사망이라는 결과 사이의 인과관계는 보험금청구자가 증명해야 함. 인과관계는 의학적·자연과학적 명확성까지 요구되지는 않지만 ‘상당한 인과관계’는 인정되어야 함.
감정의견 충돌의 처리 같은 사항에 관해 서로 다른 감정 결과가 있을 때, 한 의견이 다른 의견과 다르다는 이유만으로 배척할 수 없음. 두 개 이상의 감정의견이 모순되거나 불명료하면 법원은 감정서 보완 명령, 증인신문, 사실조회 등 적극적 추가 심리를 해야 함.
이 사건의 잘못 한쪽 의료원은 질식·심근경색이 모두 가능하다고 했고, 다른 대학병원은 사인이 급성 심근경색이며 질식 가능성을 부정했음. 부검의견도 반증으로 제출됨. 그럼에도 원심은 추가 심리 없이 ‘질식이 완전히 배제되지 않는다’는 이유로 청구를 받아들임 → 법리오해.

3. 보험설계사 실무 시사점

외래성 증명은 청구자의 몫: 상해보험금 청구 단계에서 외래사고의 발생과 결과 사이의 인과관계 자료(목격 진술, 응급기록, 영상자료, 부검소견 등)를 가능한 한 빠르게 확보해 두는 것이 분쟁을 줄이는 길입니다.
병력·기저질환 관련 쟁점 미리 점검: 고혈압·심혈관 기저질환이 있는 피보험자라면 ‘질병 사망 제외’ 약관 조항과의 충돌이 발생할 수 있습니다. 청약 단계에서 고지의무·인수기준을 정리해 두면, 외래성 입증과는 별개로 분쟁을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.
감정의견이 갈리면 추가 심리가 중요: 진료기록감정 결과가 의료기관마다 다른 사안에서, 청구권자 측은 어느 한 의견에만 의존하지 않고 부검·응급기록 등 보강 자료를 함께 제시하면 법원의 추가 심리 단계에서 유리해질 수 있습니다.
고객 안내 톤: “상해 사망보험금은 외래사고로 인한 사망이라는 점을 청구자가 입증해야 하니, 사고 초기부터 기록을 잘 남기는 것이 중요하다”는 식의 사전 안내가 분쟁 대응에 도움이 될 수 있습니다.

4. 고객에게 설명할 때의 문장

“상해 사망보험금은 외부 사고가 사망의 원인이라는 점을 청구자가 자료로 입증해야 합니다. 기저질환이 있거나 사망 원인이 여러 가지로 추정될 때는 진료기록·응급기록·부검 결과 등 객관적인 자료를 모아 두는 것이, 협의 과정에서 사실관계를 설명하는 데 도움이 될 수 있습니다.”

이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 분쟁은 약관, 사실관계, 시점 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2022다303216, 대법원 2023. 4. 27. 선고