의료법인 지배만으로는 ‘중복 운영’ 아니다 — 대법원이 정리한 판단 기준
의료인이 이미 자신 명의 의료기관을 운영하면서 의료법인의 이사 지위에서 그 법인 명의 다른 의료기관 경영에 관여했다는 사정만으로는 의료법 제33조 제8항 위반으로 볼 수 없고, 재산출연 부재나 재산 부당 유출 등 탈법 수단 악용 정황이 추가로 인정되어야 한다고 정리한 대법원 판결입니다.
의사도 무면허자의 시술에 함께 책임 — 대법원, ‘부정의료업자’ 공동정범 재확인
의사가 의사 아닌 사람과 공모해 영리 목적으로 무면허 의료행위를 업으로 하면 의사도 보건범죄 단속에 관한 특별조치법 제5조 제1호 공동정범이 되고, 2020년 신설된 의료법 제87조의2 제2항 제3호 시행 이후에도 이 법리가 유지된다고 재확인한 대법원 판결입니다.
이륜차 부담보특약 예외조건, 설계사가 놓쳤다면 — 설계사·회사가 손해를 배상
이륜차 상해 부담보특약(운행 중 사고 미보장) 자체는 유효하지만, 계열사 출퇴근 예외조건(비운행 확인서·출입증 제출)을 설계사가 절차까지 이행시키지 않은 상태에서 사고가 발생한 사안입니다. 보험금은 부지급이지만 유족은 설계사의 설명의무·보호의무 위반을 이유로 구 보험업법 제102조 제1항에 따라 보험사에 손해배상을 청구할 수 있다고 판단한 울산지법 항소심 판결입니다.
무보험차 특약 구상금 대 사망보험금 — 한정승인 수리 전 상계는 유효
무보험자동차 상해담보특약으로 유족에게 보험금을 지급한 보험사가 가해차량 운전자(사망)의 상속인에게 구상금을 청구한 사안입니다. 상속인은 한정승인을 신청했지만, 상계 의사표시(소장 부본)가 한정승인 수리 이전에 도달했으므로 상속채권과 상속인의 사망보험금 채권이 상계적상일로 소급해 대등액이 소멸한다고 정리한 전주지법 군산지원 판결입니다. 한정승인 후 가해차량 폐차만으로는 단순승인 사유가 아니라는 판단도 함께 담겼습니다.
가압류 담보 공탁보증보험 — 청구를 포기하는 화해권고결정만으론 집행권원 부족
가압류 신청인이 담보로 제출한 공탁보증보험에서 피보험자(가압류 채무자)가 보증보험사에 손해배상 보험금을 청구하려면 손해액을 확정할 수 있는 집행권원이 필요하고, 청구를 포기한다는 취지의 화해권고결정만으로는 이 요건이 충족되지 않는다며 원고들의 항소를 기각한 서울중앙지법 항소심 판결입니다. 상법 제726조의5상 손해보상책임 규정이 있다는 이유만으로 약관 요건을 배제할 수는 없다는 점을 재확인한 사안입니다.
사고 원인 조작·응급초진차트 누락한 보험금 청구는 사기죄 — 파기환송
피보험자가 전동킥보드 사고로 상해를 입었음에도 사고 원인을 “넘어져서 다침”으로 허위 기재하고 응급초진차트를 일부러 누락한 채 보험금을 청구한 사건에서, 회사가 이륜자동차 관련 약관 조항의 설명의무를 다하지 않아 지급의무를 부담할 여지가 있더라도 원인 조작에 의한 청구는 사회통념상 용인되는 권리행사의 범위를 벗어난 기망에 해당한다며 원심 무죄 판결을 파기환송한 대법원 판결입니다. 지사장·설계사·계약자의 공모 판단이 함께 다뤄진 사안입니다.
W-bond의 보증범위 — 국문 표제 ‘하자보수보증’만 보고 좁게 해석해선 안 된다
수출계약 이행을 담보하기 위해 발행된 하자보수보증서(W-bond)의 보증범위를, 국문 표제만 보고 하자보수 관련 손실로 좁게 해석한 원심을 파기환송한 대법원 판결입니다. 본문에 “발주계약에 따라 인수한 모든 의무이행”을 보증한다고 명시되어 있고 AP-bond·P-bond와 보증기간이 순차적으로 구분되어 있는 사정을 종합하면, W-bond가 그 기간 동안 발주계약상 모든 의무이행을 담보한다고 볼 여지가 있고 그로 인한 구상채무는 이행보증보험의 담보 범위 안에서 판단되어야 한다는 취지입니다.
공탁보증보험 — 화해권고결정으로 손해배상권만 확인해도 집행권원은 아니다
가압류 담보로 발행된 손해배상담보용 공탁보증보험은 피보험자가 확정판결 등 집행권원을 갖춰 손해를 증명해야 청구할 수 있고, 손해배상청구권 존재만 확인하는 화해권고결정만으로는 약관상 집행권원 요건이 충족되지 않는다며 청구를 기각한 서울중앙지법 판결입니다. 책임보험의 직접청구권(상법 제724조 제2항)을 유추적용할 수 없다는 대법원 98다19011 법리를 하급심에서 재확인한 사안입니다.
교통재해는 보험기간 중, 사망은 종료 이후 — “보험기간 중”은 재해만 수식
재해사망 특약의 “피보험자가 보험기간 중 교통재해로 인하여 사망하였을 때” 문구가 다의적으로 해석될 수 있는 경우 작성자 불이익 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 보고, 재해가 보험기간 중이면 치료 지속 중 만기 종료 후 사망한 경우에도 보험사고로 인정해 지급을 명한 하급심 판결입니다.
계획적 자살로 보여도 우울증으로 자유의사 결정이 어려운 상태였는지는 별도 심리
청소년기부터 우울증·자살 시도가 반복된 피보험자의 투신사망 사안에서, 사전에 방법·장소를 정하고 지인과 평온한 대화를 나눈 정황이나 환각·망상·명정 등이 없었다는 사정만으로는 자유의사 결정 능력을 부정할 수 없다며 원심을 파기·환송한 대법원 판결입니다. 진료기록·치료 경과 전체를 종합해 자유의사 결정 가능 여부를 다시 심리하라는 취지입니다.
공단이 지급을 늦추면 그날까지 평균임금을 증감 — 진폐 장해보상일시금 사례
근로복지공단이 정당한 이유 없이 진폐 장해보상일시금 지급을 거부·지연해 실질 가치가 하락한 경우에는 진단일이 아니라 지급결정일까지 평균임금을 증감해야 한다고 본 대법원 판결입니다. 지연보상 규정이 따로 없는 산재보험법 체계상 평균임금 증감이 그 실질 가치 하락을 시정한다는 취지입니다.
산재 평균임금에는 ‘아직 못 받은 임금’도 포함된다 — 야간경비원 사망 유족급여
산재 유족급여·장의비 산정의 기준이 되는 평균임금에는 근로자가 실제로 지급받은 임금뿐 아니라 사망 시점에 사용자가 지급 의무를 부담하고 있던 미지급 임금도 포함된다고 본 대법원 판결입니다. 사후 합의금을 안분해 반영한 공단 처분에 법리 오해가 있다며 원심을 파기·환송했습니다.
이미 받은 보험금, 지급요건 미충족으로 밝혀지면 부당이득으로 반환
입원치료비 보험금이 지급된 뒤 지급요건(입원 필요성 등) 미충족으로 밝혀지면 피보험자는 보험금을 부당이득으로 반환해야 하고, 심사 단계에서 요건 미충족을 발견하지 못했다는 사정만으로 확정적 지급 합의가 있었다거나 반환 청구가 신의칙에 반한다고 볼 수 없다고 본 판결입니다.
변호사배상책임보험 — 배상책임이 확정돼야 보험금 청구권이 생긴다
변호사전문인배상책임보험도 책임보험이므로 보험금청구권이 생기려면 손해 발생·제3자 배상청구·판결이나 보상결정 또는 보험자 승인 합의로 배상책임이 확정돼야 하고, 사무장 횡령을 변호사가 자기 돈으로 대납해 위임사무를 마무리한 경우에는 요건이 충족되지 않는다고 본 판결입니다.
자살 재해사망보험금 소멸시효 완성 — 신의칙만으로 배제하기 어렵다
책임개시일로부터 2년 후 자살이 발생한 재해사망보험 특약 청구권도 일반 소멸시효 규정을 따르고, 관련 대법원 판결이 혼재됐다는 사정만으로 보험사의 시효 완성 주장이 신의칙 위반이나 권리남용으로 배제되지 않는다고 본 판결입니다.
보험급여 공제는 과실상계 다음, 직접청구권 지연이율은 민사법정이율
산재·건강보험 급여를 받은 피해자가 제3자에게 손해배상을 청구할 때 손해액→과실상계→보험급여 공제 순서를 따라야 하고, 상법 제724조 제2항 직접청구권은 손해배상청구권이므로 지연손해금에 상사법정이율 6%가 아닌 민사법정이율이 원칙적으로 문제 된다고 본 판결입니다.
암 약관 임상학적 진단은 병리학적 진단이 불가능할 때에만 인정
암 약관 문언이 병리학적 진단을 원칙으로 두고 임상학적 진단을 예외적·보충적으로 인정하는 구조이고 그 해석이 일의적이라면, 병리학적으로 양성이 명백한 종양은 임상학적으로 악성에 준한다는 사정만으로는 지급사유에 포함되지 않으며 작성자 불이익 원칙도 적용되지 않는다고 본 판결입니다.
후유장해 지급률 계산: 신경계·파생 장해 중 높은 것 + 추간판탈출증 지급률
같은 사고로 추간판탈출증, 경추척수증(신경계 장해), 그 파생 운동장해가 함께 발생한 경우 후유장해 지급률은 ‘파생 장해 합산 지급률’과 ‘신경계 장해 지급률’ 중 높은 것을 구한 뒤 추간판탈출증 지급률을 합해 산정해야 한다고 본 판결입니다.
타인 사망보험 서면동의 다툼, 필적감정으로 자필서명이 인정된 사안
보험사가 항소심에서 청약서 서면동의 부재를 근거로 계약 무효를 주장했지만, 법원 감정인의 필적감정 결과 피보험자의 자필 서명·날인이 확인되어 무효 주장이 배척되고 원심의 보험금 지급 판단이 유지된 사안입니다.
이륜차 계속 사용 통지 약관, 설명하지 않았다면 계약을 해지할 수 없다
상해보험 약관의 ‘이륜자동차 계속적 사용 → 통지·해지’ 조항은 상법의 일반 통지의무를 넘어 보험자에게 유리하게 작용하는 별도 중요사항이므로, 보험자의 명시·설명의무 대상이며 설명을 이행하지 않았다면 그 조항을 근거로 계약을 해지할 수 없다고 본 판결입니다.
보증보험금은 약관이 정한 집행권원이 있어야 — 파산면책에도 확인 판결로 권원 확보 가능
공탁보증보험에서 피보험자가 약관상 집행권원을 갖추지 못하면 책임보험 직접청구권을 유추 적용할 수 없고, 보험계약자가 파산면책을 받아 이행청구의 소가 부적법해진 경우에도 결론은 같지만 별도 확인 판결로 약관 요건을 갖출 길은 열려 있다고 본 판결입니다.
교통재해 사망보험금 — 기간 중 사고, 종료 후 사망도 보장될 수 있다
보험기간 중 교통사고가 났지만 사망은 기간 종료 후에 발생한 사안에서, 약관 문구가 다의적이라면 작성자 불이익 원칙을 적용해 사망보험금 지급사유가 된다고 본 판결입니다.
보험설계사가 개인정보처리자인가 — 고객 정보 무단 이용 형사책임의 경계
설계사가 고객 정보를 수집·이용했다는 사정만으로 곧바로 개인정보처리자로 의율할 수 없다는 판결. 다만 양벌규정상 ‘행위자’ 책임과 사기·사전자기록 위작은 별개로 인정될 수 있습니다.
자차보험 자기부담금 — 상대 과실 비율만큼은 상대차량 측에 별도 청구 가능
쌍방과실 사고에서 자차보험 선처리 방식으로 자기부담금을 공제한 보험금만 받은 피보험자가, 자기부담금 중 상대방 과실비율에 해당하는 부분을 상대차량 측에 별도로 손해배상 청구할 수 있다고 본 판결입니다.
산재보험 구상의 ‘제3자’ — 보험료 부담이 아니라 ‘위험 공유’로 판단
전원합의체 판결. 근로복지공단이 구상(보험자대위)할 수 있는 ‘제3자’ 여부를 보험료 부담관계가 아니라 같은 사업·사업장의 ‘위험 공유’ 기준으로 판단한다고 변경했습니다.
의료법인 명의 중복 운영과 건보공단 사기 — 1인 1기관 원칙의 적용 한계
의료인이 의료법인 이사 지위에서 다른 의료기관 경영에 관여한 사정만으로는 1인 1기관 원칙 위반이 아니라는 판결. 외형만 갖춘 법인의 탈법 악용 등 추가 사정이 필요합니다.
의사도 무면허 의료행위의 공동정범이 될 수 있다 — 보건범죄단속법 적용 범위
의사가 의사 아닌 자와 영리 목적 무면허 의료행위를 공모하고 기능적 행위지배가 있으면 의사도 공동정범. ‘업으로 한다’는 반복 의사만으로도 인정되어 단 한 번의 행위도 포섭될 수 있습니다.
주야간보호 급식 ‘일부 위탁’과 조리원 배치 — ‘동등 수준 급식’이 판단 기준
급식을 위탁한 주야간보호기관의 조리원 배치 예외 인정 여부는 ‘조리원 상시 배치와 동등한 수준의 급식 제공’을 기준으로 판단해야 한다며 장기요양급여비용 징수 사건의 원심 일부를 파기한 사례입니다.
상속만기형 즉시연금 — 약관 설명이 부족해도 본래 연금액은 그대로
만기환급금 지급재원 공제 방식에 대한 명시·설명의무 위반이 인정되더라도, 보험계약은 나머지 부분만으로 유효하게 존속하며 산출방법서대로의 본래 연금액이 지급된다는 대법원 판단.
즉시연금 적립액 공제 방식 — 산출방법서 미설명에도 계약은 그대로 유효
상속만기형 즉시연금의 적립액 공제 방식이 약관에 명시되지 않았더라도, 잔여 약관만으로 계약이 유효하게 존속하므로 보험사가 추가 지급할 금액은 달라지지 않는다고 본 사례입니다.
전세금안심대출 보증 면책사유 — 합의해지 후 무단 전출도 포함
‘전세계약 기간 중 무단 거주 이전’ 면책조항은 임차인이 임대인과 합의해지한 뒤 보증금을 받고 무단 전출한 경우에도 적용된다고 본 사례입니다.
설계사 위촉계약 해지 후 잔여수수료 — 수수료의 ‘성격’부터 따져 보라
설계사의 잔여수수료 청구에서 수수료가 모집 대가인지 유지·관리 대가인지, ‘사원 지위’가 지급 조건인지를 먼저 살펴야 한다며 원심을 파기한 사례.
설계사의 허위 보험상품 기망과 보험사의 손해배상책임 — 금소법 제45조 적용
대리점 소속 설계사가 옛 상호·로고를 도용해 허위 금융상품을 권유한 사안에서, 외형상 판매대리·중개 업무와 밀접한 관련성이 있다면 보험사가 금융소비자보호법 제45조에 따라 손해배상책임을 진다고 본 판결입니다.
약관 설명의무 미이행과 보험사기 — 사고 원인 조작 청구는 사기죄
지사장·설계사·계약자가 공모해 사고 원인을 허위 기재하고 응급차트를 누락해 보험금을 청구한 행위는 사기죄. 약관 설명의무 미이행으로 지급의무가 인정될 수 있더라도 기망성은 별개로 평가됩니다.
전세자금대출 권리보험 — 임대차 만료 후 전출도 ‘임대차기간 중’
주택임대차보호법 제4조 제2항에 따라 임대차관계가 존속되는 기간도 권리보험의 ‘임대차기간 중’에 포함되므로, 만료 후 임차인 전출로 인한 회수 불능 손해에 보험사가 보험금 지급의무를 부담한다고 본 사례입니다.
다수 보험계약·과다입원으로 보험금을 부정취득할 목적이면 — 계약 자체가 무효
단기간 다수 입원일당 보험 집중가입과 반복 입원, 동종 보험 가입사실 허위 고지 정황이 인정되면 민법 제103조로 계약 자체가 무효이고, 보험금은 부당이득으로 반환된다는 사례.
보험기간 중 이륜차 사용 통지의무 — 약관 미설명에도 상법 제652조는 적용
대법원 2024다289680 판결. 약관 설명이 부족하더라도 상법 제652조에 따른 통지의무 자체는 그대로 적용되며, 보험사는 위험변경 사실을 안 날부터 1개월 내에 해지권을 행사할 수 있다는 판단을 정리했습니다.
민원해지 수당 100% 환수 규정 — 약관규제법·보험업법 위반 여지
대리점 내규의 ‘민원으로 보험계약이 해지되면 수당 100% 환수’ 규정에 대해, 민원 내용·해지 사유의 정당성·귀책사유를 따지지 않고 무조건 전액 환수하는 형태라면 부당하게 불리한 약관조항으로 무효일 수 있다고 본 판결입니다.
화재보험 재조달가액 특약 — 180일 통지 조항은 설명의무 대상
실제 수리·복구 시 재조달가액을 보상하는 화재보험 특약에서, 180일 내 서면 통지 누락 시 청구권을 잃는다는 후문 조항은 명시·설명의무 대상이라고 본 사례입니다.
이행보증보험과 W-bond — 표제(‘하자보수’)만으로 보증범위를 좁힐 수 없다
W-bond의 국문 표제가 ‘하자보수’라는 이유만으로 보증범위를 한정한 원심을 파기하고, 본문 문언과 보증기간 구분을 종합해 보증범위를 합리적으로 해석해야 한다는 판단.
민원으로 해지되면 수당 100% 환수? — 약관규제법으로 다시 본 보험설계사 수당 환수규정
보험대리점 내규의 ‘민원 발생 시 기지급 수당 100% 환수’ 조항이 민원 내용·해지 사유의 정당성·귀책 소재를 묻지 않고 무조건 전액 환수를 가능하게 한다면 약관규제법 제6조의 부당하게 불리한 조항으로 무효일 수 있다고 본 파기·환송 판결입니다.
산재급여와 과실상계 — ‘공제 후 과실상계’ 순서로 손해배상액을 정한다
재해근로자가 사업주를 상대로 손해배상을 청구하고 본인 과실이 겹친 경우, 산재 보험급여를 먼저 공제한 뒤 과실상계를 적용하는 ‘공제 후 과실상계’ 방식으로 배상액을 산정한다고 본 사례입니다.
장기 우울장애·알코올사용장애 자살의 면책예외 — 정신병적 증상 없어도 종합 판단
10년간 우울장애로 치료받던 피보험자의 자살 사안에서, 자살 직전 환각·망상이 확인되지 않았다는 사정만으로 자유로운 의사결정 능력을 부정해서는 안 되고 전체 경과를 종합적으로 판단해야 한다고 본 판결입니다.
주요우울장애로 인한 자살과 사망보험금 — 자유로운 의사결정 불가 상태 판단 기준
주요우울장애 등 정신질환이 급격히 악화돼 자살에 이른 사안에서, 진단명이 ‘중등도’에 그쳤거나 자살 직전 정신병적 증상이 명시되지 않았다는 사정만으로 면책예외를 부정해서는 안 된다고 본 판결입니다.
보장성보험 해약환급금과 파산재단 — 150만원만 파산재단에서 제외
파산관재인이 보장성보험을 해지해 발생한 해약환급금은 전액 압류금지가 아니라 1,500,000원 이하 부분만 파산재단에서 제외된다는 판단.
암 ‘원발부위 기준 조항’은 설명의무 대상 — 전이 사안 보험금은 약관 체계로
암을 일반암과 소액암으로 나누는 원발부위 기준 조항은 보험금과 직결되는 중요한 내용이어서 설명의무 대상이지만, 전이 사안의 보험금은 약관 체계에 따라 정해진다고 본 판결입니다.
건보공단의 자동차 책임보험금 대위 — 과실분은 제한, 단서 증액분은 전액
교통사고 피해자가 건강보험으로 치료받은 뒤 건강보험공단이 책임보험금 청구권을 대위하는 경우, 가해자 책임비율에 해당하는 부분은 제한되지만 시행령 단서로 증액된 부분은 공단부담금 한도에서 전액 대위할 수 있다고 본 판결입니다.
진폐 사망 유족급여 — 재요양 진단일이 ‘통상 생활임금’이면 그 시점 평균임금으로 산정
대법원 2024두36401 판결. 진폐 사망 유족급여의 평균임금 산정사유 발생일은 원칙적으로 최초 진폐 진단일이지만, 최초 진단 이후 추가 분진 노출이 사망의 직접 원인이고 재요양 진단일 평균임금이 망인의 통상 생활임금으로 평가되는 경우라면 재요양 진단일을 기준으로 산정해야 한다는 사례입니다.
직업 고지의무 위반에 따른 ‘보장제한’도 해지 — 통지는 계약자·상속인에게
직업 고지의무 위반으로 보험금을 제한하는 것은 실질적으로 일부 해지이며, 그 해지 의사표시는 보험수익자가 아니라 보험계약자나 그 상속인에게 해야 효력이 있다고 본 판결입니다.
백내장 수술 ‘입원의료비’ — 입원 필요성이 없으면 실손 보험금도 어렵다
백내장 수술 후 입원의료비(실손)를 청구한 사안에서, 약관상 ‘입원’은 머문 시간이 아니라 입원 필요성과 입원치료의 실질로 판단되고 그 증명책임은 청구하는 측에 있다고 보아 보험금 청구를 받아들이지 않은 판결입니다.
갑상선암에서 일반암 전이 — 설명의무 위반에도 ‘차액만’ 지급
원발부위 기준 분류조항에 대한 설명의무 위반이 인정되더라도, 갑상선암 보험금과 일반암 보험금을 이중으로 지급할 수는 없고 일반암 보험금에서 기지급 갑상선암 보험금을 뺀 차액만 지급된다고 본 사례입니다.
본인부담상한액 초과 환급금도 가해자 구상 대상 — 공단부담금이기 때문
본인일부부담금 연간 총액이 본인부담상한액을 넘어 건보공단이 가입자에게 사후환급한 금액도 결국 공단부담금에 해당하므로, 제3자의 행위로 보험급여사유가 생긴 경우 그 한도에서 가해자에게 구상할 수 있다고 본 판결입니다.
요양급여 약제를 선별급여로 변경한 고시 — 별도 절차·사전통지 없이도 적법
대법원 2024두45788 판결. 콜린알포세레이트 약제를 일부 질환만 요양급여로 두고 나머지 질환은 선별급여(본인부담률 80%)로 변경한 보건복지부 고시는, 비급여 변경 절차나 행정절차법상 사전통지 절차가 적용되지 않으며 적법하다고 본 사례입니다.
부상 후 치료 중 사망한 교통사고 — 책임보험금 ‘하한 합산’ 기준
교통사고로 부상한 피해자가 치료 중 사망한 경우, 책임보험금은 사망·부상 상한의 합산액 범위에서 손해액으로 정하되 그 손해액이 각 하한의 합산액에 미달하면 그 합산액만큼은 보장되어야 한다고 본 판결입니다.
자동차보험 진료수가 ‘합의 간주’ — 이의제기 기간 90일이 지나야 성립
심사평가원의 자동차보험 진료수가 심사결과에 대한 합의의제는 30일이 아니라 이의제기 기간 90일이 지나야 성립하고, 그 기간에는 심사평가원이 직권으로 기존 심사결과를 조정할 수 있다고 본 판결입니다.
소액사건이라도 ‘법령해석 통일’이면 본안 판단 — 암 원발부위 분류조항 설명의무 인정
같은 쟁점의 하급심이 엇갈리고 있는 소액사건에서 대법원이 본안을 판단해, 암 보험 약관의 ‘원발부위 기준 분류조항’이 보험계약의 중요한 내용으로 설명의무 대상이라고 명시한 사례입니다.
지정 수익자가 먼저 사망하고 재지정이 없었다면 — 보험금은 ‘순차 상속인’에게
지정 보험수익자가 먼저 사망하고 계약자가 재지정권을 행사하기 전에 사망한 경우, 지정 수익자의 상속인·순차 상속인 중 당시 생존한 자가 법정상속분 비율로 보험금청구권을 취득한다고 본 판결입니다.
고지의무 위반과 보험사고의 ‘인과관계’ — 조금이라도 있으면 면책 단서는 적용 안 된다
고지의무 위반이 보험사고에 영향을 미치지 않았다는 점은 보험계약자 측이 증명해야 하고, 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 상법 제655조 단서는 적용되지 않는다고 보아 원심을 파기·환송한 판결입니다.
아파트 화재 — 화재보험사가 배상책임보험사에 구상할 수 있다
단지가 단체화재보험과 재난배상책임보험을 각각 가입해 둔 상태에서 화재가 번진 사안에서, 단체화재보험의 실제 피보험자는 각 구분소유자이고 발화세대는 ‘제3자’이며 책임보험이 그 배상책임을 보상할 수 있다고 본 판결입니다.
백내장 다초점렌즈 검사비 책정 — 비급여는 사적 자치, 곧바로 위법은 아니다
다초점렌즈 비용이 실손 보장에서 빠지자 검사비는 올리고 렌즈비는 낮춘 진료비 책정을 두고 보험사가 손해배상을 구한 사안에서, 영수증대로 청구한 이상 위법행위로 보기 어렵다며 원심을 파기·환송한 판결입니다.
보험사기 수사에 동행한 ‘협회 직원’의 압수수색 참여는 위법
경찰의 보험사기 수사 압수수색에 생명보험협회 소속 치과위생사가 약 3시간 동안 전 과정에 참여한 사안에서, 강제처분 법정주의에 따라 정당화될 수 있는 예외에 해당하지 않아 위법한 압수처분이라고 본 사례입니다.
설계사가 지급요건 설명 안 했다면 — 보험사가 ‘전체 보험금’ 상당액을 배상
특약의 예외 지급요건과 제출 서류를 설계사가 설명하지 않아 보험금이 지급되지 못한 사안에서, 구 보험업법 제102조에 따른 배상 범위가 상속분이 아니라 지급되었을 전체 보험금 상당액이라고 본 판결입니다.
직업 변경을 설계사에게 알렸다면 — 같은 보험사 다른 계약에도 통지 효력
같은 보험사에 동일 피보험자의 여러 계약이 있을 때, 직업 변경을 담당 설계사에게 알리고 회사가 이를 인식·문서화했다면 다른 상해보험계약에 대해서도 통지의무를 이행한 것으로 볼 여지가 크다고 본 판결입니다.
타인을 피보험자로 한 상해보험 — 본인 서면동의가 없으면 계약은 무효
타인의 신체 상해를 보험사고로 하는 상해보험도 계약 체결 시 피보험자의 서면 동의를 얻어야 하고, 이를 위반하면 강행규정 위반으로 계약이 무효이며, 스스로 무효를 주장해도 신의칙에 반하지 않는다고 본 판결입니다.
하자보수보증보험 — 보험기간 내 하자면 청구가 늦어도 보상될 수 있다
보험기간 안에 하자가 발생했다면 보수청구가 기간 종료 후에 있었더라도 보험금 지급책임이 인정될 수 있고, ‘기간 내 청구가 없으면 면책’이라는 특별약관은 불공정약관으로 무효라고 본 판결입니다.
보험자대위로 취득한 구상금 — 소멸시효는 5년이 아니라 10년
공동불법행위 자동차사고에서 보험금을 지급한 보험사의 ‘직접 구상권(5년)’과 ‘보험자대위로 취득한 구상권(10년)’은 별개 권리이며 소멸시효가 다르다고 본 판결입니다.
우울장애 상태의 자살 — 자유로운 의사결정 불가였다면 사망보험금 면책 예외
자살을 면책으로 두면서도 ‘심신상실 등 자유로운 의사결정 불가 상태’를 예외로 둔 약관에서, 우울장애 등으로 그런 상태였다면 면책 예외가 적용될 수 있고 유서·특정 시점만으로 단정할 수 없다고 본 판결입니다.
‘고의에 의한 사고’ 면책 — 예상 못한 중한 결과는 고의가 아니다
고의는 미필적 고의를 포함하되 간접사실로 증명되어야 하고, 실명이라는 중한 결과까지 예견했다고 보기 어려워 고의 면책을 부정하면서, 상법 초과 면책약관의 설명 이행은 보험자가 증명해야 한다고 본 판결입니다.
외국법 준거 보험자대위 — 영국법에서는 ‘권리 이전’이 자동으로 일어나지 않는다
협회적하약관에 따라 영국법이 준거법인 적하보험에서 보험자가 보험금을 지급해도 피보험자의 손해배상청구권이 곧바로 보험자에게 이전하지 않고, 자신의 이름으로 청구하려면 영국 재산법·형평법상 양도 요건을 별도로 갖춰야 한다고 본 판결입니다.
위험분담제로 돌려받은 약값 — 실손보험 보상 대상이 아니다
약관이 ‘본인이 실제로 부담한 금액’을 보상 대상으로 정한 경우, 위험분담제(RSA)에 따라 제약회사로부터 환급받은 약값은 실제 부담액이 아니어서 보험금 지급 대상이 아니고 명시·설명의무 대상도 아니라고 본 판결입니다.
재난배상책임보험 — 의무보험이라도 배상책임이 있어야 보험금이 나온다
아파트 화재 사안에서, 의무가입보험인 재난배상책임보험이 책임보험으로 설계되어 있다면 피보험자가 법률상 손해배상책임을 지는 경우에만 보험금 지급의무가 생긴다고 본 판결입니다.
건보 대위와 책임보험금 — 동일사유는 우선 청구, 비급여는 공제
건보공단의 대위 청구에서 책임보험자가 그 뒤 피해자에게 지급한 보험금 중 건강보험 급여와 동일한 사유의 손해 부분은 공제할 수 없지만, 비급여 치료비처럼 상호보완 관계가 없는 부분은 공제되어야 한다고 본 판결입니다.
전동킥보드 사고 — 이륜자동차 부보장 특약, 설명 없으면 보험사기 인정 어렵다
이륜자동차 부보장 특별약관에 전동킥보드가 포함된다는 명시·설명이 없었다면 그 특약으로 보험금 지급을 제한할 수 없고, 사고 원인을 단순히 '넘어져서 다침'으로 기재한 것을 보험사기로 단정할 수 없다고 본 항소심 판결입니다.
고지의무와 통지의무는 다르다 — 직업을 잘못 고지해도 직업이 그대로면 통지의무 위반 아니다
가입 당시 직업을 위험이 낮게 잘못 고지했더라도 보험기간 중 실제 직업이 바뀌지 않았다면 통지의무 위반이 아니고, 고지의무 해지 제척기간이 지난 뒤 같은 사정을 통지의무 위반으로 돌려 해지할 수 없다고 본 판결입니다.
전세금보장신용보험 — ‘매수인이 임대차 인수’ 조항만으로 종전 임대인 면책 단정 불가
대법원 2024다215542 판결. 법인 임차인의 전세금보장신용보험 분쟁에서, 매매계약서에 ‘매수인이 임대인 지위·의무 인수’ 조항이 있더라도 임차인이 매수인의 자력과 회수 가능성을 모른 채 묵시적으로 면책적 채무인수를 승낙했다고 단정할 수 없다고 본 사례입니다.
공동개설 의료기관 — 개설자 1인 자격정지 기간은 의료기관 전체가 요양급여 청구 불가
대법원 2021두58202 판결. 공동개설 의료기관에서 개설자 1인이 거짓 진료비 청구로 의사면허 자격정지를 받은 경우, 의료법 제66조 제3항에 따라 해당 기간 동안 의료기관 전체가 의료업을 할 수 없어 요양급여비용·의료급여비용을 청구할 수 없다고 본 사례입니다.
개인정보 손해배상 증명책임 — 위반 사실은 정보주체가, 고의·과실은 처리자가
개인정보 보호법 제39조 제1항의 손해배상 청구에서 ‘위반행위 자체’는 정보주체가 주장·증명해야 하고, 그 뒤 ‘고의·과실 없음’은 개인정보처리자가 입증해 면책할 수 있다는 증명책임 분담 구조를 정리한 판결입니다.
우울장애 치료 중 자살 — ‘환각·망상 없었다’만으로 면책 단정 불가
대법원 2022다216312 판결. 우울장애 진료를 지속적으로 받아 온 사망자가 자살에 즈음해 극심한 우울 증상을 보였다면, 환각·망상·명정 상태가 아니었다는 단편적 사정만으로 자유의사결정 가능 상태로 단정해서는 안 된다며 사건을 돌려보낸 사례입니다.
우울장애 진단 없어도 — 업무 스트레스 자살의 ‘자유의사결정 불가’ 가능성 심리해야
대법원 2023다269597 판결. 정신과 진단·치료 이력이 전혀 없더라도 업무 스트레스와 외상성 사건 노출 등 객관적 자료와 산재 인정 사실을 토대로 의학적 견해를 확인해 면책 예외 적용 여부를 판단해야 한다며 사건을 환송한 사례입니다.
승낙피보험자에 대한 보험자대위 — 사용자책임만으로는 ‘제3자’가 되지 않는다
차량을 임차해 운행 방법을 직접 정하고 자기 인력으로 운영한 사람은 약관상 승낙피보험자(승낙조합원)에 해당할 여지가 있고, 그가 피용자에 대한 사용자책임만 부담한다는 이유로 상법 제682조의 보험자대위를 인정할 수는 없다고 본 판결입니다.
척추 후유장해 가중 — 누적이 아니라 '이번 사고로 변형된 부분'만 측정한다
이미 1차 사고로 척추 약간의 기형 후유장해보험금을 수령한 피보험자가 2차 사고로 심한 기형(50%) 추가 보험금을 청구한 사안에서, 후만각 변형은 누적이 아니라 해당 사고로 발생한 변형만으로 평가해야 한다고 본 판결입니다. 배우자가 대신 서명한 타인 상해보험의 서면동의 무효 쟁점도 함께 정리되었습니다.
실손특약, 본인부담상한액 초과 환급분은 보상 대상 아님
실손의료보험은 피보험자가 ‘최종적으로 부담’하는 부분만 보상한다. 본인부담상한액을 넘어선 금액은 공단이 사후 환급해 최종 부담분으로 남지 않으므로 특약의 보상대상이 아니고, 약관이 일의적으로 해석되면 작성자 불이익 원칙도 적용되지 않는다고 본 판결입니다.
임대인 변경의 묵시적 승낙 — 전세금보장보험사 면책으로 이어진 사례
매매로 임대인이 바뀐 사실을 통지받고도 보증보험 갱신·변경을 하지 않은 채 새 임대인을 인정하는 일관된 언동(문자·통화·임대인 변경 요청)을 유지한 임차인에 대해, 면책적 채무인수의 묵시적 승낙이 인정되어 보증보험사 면책을 인정한 판결입니다.
보증보험회사의 채권매수청구권 — 의결 당시 미발생 ‘장래 구상권’은 출자전환 대상에서 빠질 수 있다
워크아웃 협의회가 무담보채권 98.08%를 출자전환하기로 의결했더라도, 의결 당시 보증채무가 이행되지 않아 구상권이 미발생·미확정이었던 채권은 그 출자전환 대상에 포함되지 않았다고 해석할 여지가 많다고 본 판결입니다.
1심에서 보험사 손을 들어줬다면, 항소심 선고일까지 12% 적용 못 한다
보험사가 1심에서 청구 기각을 받아낸 사안에서, 항소심 선고일까지 소촉법 연 12% 지연이자율 적용을 제한한다고 본 판결입니다. 지급거절일부터 항소심 선고일까지는 상법 6%, 그 다음 날부터 12% 적용.
장기간병요양진단비 — 등급판정 전 사망이면 지급사유가 발생하지 않는다
약관이 ‘공단 등급판정위원회의 장기요양등급 판정’을 지급사유로 명확히 정한 이상, 피보험자가 신청만 한 채 등급판정 전 사망해 계약이 소멸했다면 보험금 지급사유는 발생하지 않는다고 본 판결입니다.
도수치료 반복·본인부담상한 초과분 — 구 약관에선 가입자 손을 들어준다
도수치료·체외충격파를 다회 받은 사안에서 누적 횟수만으로 과잉치료라 단정할 수 없다고 보고, 2009년 표준약관 개정 전에 체결된 실손 구약관에서는 본인부담상한제 초과 환급분도 보상 대상으로 본 판결입니다.
의료진 진단 누락도 재해 — 다만 재해발생일은 사망일이 아니라 의료과실일
약관이 'Y66 외과적·내과적 치료의 불이행'을 재해로 분류한 사안에서, 의료진의 진단상 과실로 인한 사망도 약관상 재해로 볼 여지가 크다고 본 판결입니다. 다만 재해발생일은 사망일이 아니라 의료과실이 있었던 진료일을 기준으로 평일·휴일 구분을 적용해, 휴일재해사망이 아닌 평일재해사망보험금이 지급 대상이라고 보았습니다.
후유장해보험금 — ‘180일 진단’ 약관은 산정기준일 뿐 시효 기산점이 아니다
약관에 ‘피해일부터 180일 시점 의사 진단으로 후유장해를 결정한다’는 조항이 있어도 이는 산정기준에 불과하고, 보험금청구권 소멸시효는 원칙적으로 보험사고 발생 시점부터 진행한다고 본 판결입니다.
약관이 다의적이고 각 해석이 합리적이라면, 고객 유리 해석
약관 해석은 평균적 고객 기준의 객관·획일적 해석을 먼저 거쳐, 일의적이면 거기서 끝나고 다의적이고 각 해석이 합리성을 가질 때에만 작성자 불이익 원칙으로 고객에게 유리하게 해석한다. 손실방지·경감의무도 원칙적으로 보험사고 발생을 전제로 한다는 점을 분명히 한 판결입니다.
치료 중단 5개월 뒤 자살 — ‘특정 시점 행위’만으로 면책을 단정할 수 없다
중증의 우울에피소드 진단·자살 시도 이력·강력한 입원치료 권고 등이 있는 사안에서, 치료 중단 후 5개월 사이 일상이 유지됐다는 사정이나 매듭을 묶어 목을 매는 자살 방식만으로 자유로운 의사결정 가능 상태였다고 단정할 수 없다며 원심을 파기환송한 판결입니다.
자기신체사고 보험 — 약관의 맥브라이드식 평가는 임의로 바꿀 수 없다
자기신체사고 자동차보험은 상해보험의 성격을 가지며, 약관이 노동능력상실률을 맥브라이드식 평가로 정한 이상 법원이 다른 기준으로 임의 산정할 수 없고 기왕증 공제 조항이 있으면 그 차액 반환 청구도 가능하다고 본 판결입니다.
자동차상해 특약 ‘실제손해액’ — 자상보험금 청구 소송만으로 기준이 바뀌지 않는다
자동차상해 특별약관의 ‘소송이 제기되었을 경우’는 자상보험금 청구 소송 자체가 아니라 사고 피해에 관한 손해배상청구 등 별개 소송이 있는 경우에 한정되며, 그렇지 않으면 약관 별표 지급기준으로 산정해야 한다고 본 판결입니다.
상해사망보험금 외래사고 인과관계 — 감정의견이 엇갈릴 때 법원의 역할
외래성·인과관계 증명은 보험금청구자의 몫이며, 진료기록감정 결과가 서로 다를 때 법원은 어느 한쪽 의견만 채택할 수 없고 감정서 보완·증인신문·사실조회 등 추가 심리를 거쳐 신빙성을 판단해야 한다고 본 판결입니다.
‘직무상 선박 탑승’ 면책, 잠수 작업까지 — 같은 사고도 설명의무가 갈랐다
선원이 선박 일시 이탈 후 잠수 작업 중 사망한 사고에 ‘직무상 선박에 탑승하고 있는 동안’ 면책약관이 적용될 여지를 인정. 같은 약관이라도 명시·설명의무 이행 여부에 따라 보험사별 결과가 갈렸습니다.
적재함 방수비닐 작업 중 추락도 자기신체사고 — 용법은 ‘전체적으로’ 판단
트럭 적재함 위에 방수비닐을 덮는 작업 중 미끄러져 떨어진 사고가, 일시적 본래 용법 외 사용이라도 전체적으로 용법에 따른 사용이 사고 원인이 됐다면 자기신체사고로 볼 여지가 있다며 원심을 파기·환송한 사례입니다.
가혹행위로 인한 우울증 자살, 환각·망상이 없어도 면책 예외가 될 수 있다
지속적인 폭언·폭행·따돌림으로 우울증을 겪던 피보험자가 자살한 사안에서, 환각·망상 같은 정신증적 증상이 없었고 자살 방법이 충동적이지 않았다는 사정만으로 자유로운 의사결정 능력을 부정해서는 안 된다고 본 판결입니다.
중증 우울에피소드 진단 자살 — 치료 미실시·계획성만으로 자유의사 부정 못 한다
정신건강의학과 전문의가 중증 우울에피소드(주요우울장애)로 진단한 망인이 자살에 이른 사안에서, 적극적인 치료를 받지 않았다거나 자살 과정이 우발적이지 않다는 사정만으로 자유의사 결정능력 부재를 부정해서는 안 된다고 본 판결입니다.
사망보험금은 상속인 고유재산 — 한정승인이 수리되면 보험사의 상계는 소급해 효력을 잃는다
보험회사가 보험자대위로 취득한 망인에 대한 손해배상청구권을 자동채권으로, 상속인에게 줘야 할 사망보험금 채무에 상계했더라도, 상속인의 한정승인 신고가 수리되면 그 상계가 소급해 효력을 잃는다고 본 판결입니다.
손해사정사 진단서 알선·보험금 수수 — 의료법은 무죄, 변호사법은 유죄
손해사정사가 환자에게 의료기관을 알선하고 보험금에서 대가를 받은 행위는 의료법 제27조 제3항 위반으로 보기 어렵지만, 보험금 청구를 사실상 대리·주도한 부분은 비변호사 법률사무로 변호사법 제109조 제1호 위반에 해당한다고 본 사례입니다.
전문직 배상책임보험 ‘wilful’ 면책 — 일반 고의로 해석되며 미필적 고의도 포함된다
영문·국문이 함께 작성된 약관에서 영문본이 우선한다는 약정 아래, 면책사유 ‘any wilful violation’의 ‘wilful’은 일반 고의를 의미하고 미필적 고의도 면책 범위에 포함된다고 본 사례입니다.
특약만 해지하려 해도 ‘피보험자’에게 최고해야 — 종합보험은 하나의 계약
기본계약과 다수 특약을 묶은 종합보험은 하나의 계약. 일부 특약 실효를 주장하려 해도 상법 제650조 제3항에 따라 피보험자에 대한 납입 최고 절차를 거치지 않으면 해지 효력을 인정할 수 없다고 본 사례입니다.
보증신용장은 ‘서류로 정한 것’만 본다 — 형식주의와 권리남용의 경계
보증신용장은 수익자가 신용장 조건과 일치하는 청구를 하면 발행은행이 지급의무를 지는, 추상성·무인성이 강한 보증입니다. 조건이 적혀 있어도 그에 관한 제출 서류가 정해져 있지 않으면 지급 적법 요건이 되지 않으며, 권리남용은 객관적으로 명백한 경우에 한해 좁게 인정된다고 본 판결입니다.
음주측정거부 전력 + 음주운전 재범 가중처벌 — 위헌결정 뒤 적용 법조와 비례원칙 다시 본 사례
헌법재판소가 도로교통법 제148조의2 제1항 음주·측정거부 재범 가중처벌 부분을 위헌으로 결정한 뒤에도 원심이 위헌결정 전 법령만 적용한 것에 대해, 적용 법조를 명확히 하고 위헌 여부·공소장 변경 필요성까지 심리했어야 한다며 피고인 1 부분을 파기 환송한 판결입니다.
위탁 지점장도 근로자일 수 있다 — 계약 형식보다 영업조직 실질
보험회사 위탁계약형 지점장이라도 영업조직 안에서 상당한 지휘·감독을 받고 근무시간·근무장소에 구속되며 비품·사무실을 회사가 제공받는 등 종속적인 관계가 인정되면 근로기준법상 근로자에 해당한다고 본 사례입니다.
요양병원 식사 중 음식물 질식 — 기왕증 있어도 ‘외래의 사고’로 인정
알츠하이머·삼킴곤란 환자가 요양병원에서 식사 중 음식물 질식으로 사망한 사안에서, 응급처치 기록과 ‘외인사’ 사망진단서 등을 종합해 외래의 사고로 인정하면서, 일반상해사망보험금 청구권은 법정상속인 고유재산이므로 다른 상속인의 상속포기와 무관하게 상속지분 한도에서 지급된다고 본 판결입니다.
책임보험 누수사고 — 방수공사비도 손해방지비용에 해당할 수 있다
책임보험에서 누수 부위·원인 탐지비용, 임시 차단·제거 작업비, 제3자 피해 확산 방지를 위한 보수·교체 작업 비용 등은 세부 작업의 목적에 따라 상법 제680조 제1항의 손해방지비용에 해당할 수 있다고 본 사례입니다.
외과적 수술 의료과실 면책조항도 명시·설명의무 대상 — 표준약관 인용만으로 면제되지 않는다
외과적 수술 등 의료처치 과정의 의료과실·부작용·합병증 면책조항은 보험계약자가 별도 설명 없이는 예상하기 어렵고, 금감원 표준약관에 포함돼 널리 사용되어 왔다는 사정만으로 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수 없다고 본 사례입니다.
한의사는 ‘서양의학적 품목허가’ 의약품을 처방할 수 없다 — 보험사의 진료비 환수가 정당하다고 본 판결
한의사는 ‘한의학적 입장’의 안전성·유효성 심사로 품목허가가 이루어진 의약품에 한해 처방·조제할 수 있고, 서양의학적 심사 기준으로 품목허가가 된 의약품은 ‘생약제제’로 신청되었더라도 처방·조제할 수 없다는 대법원 판단입니다.
보험사기방지법 시행 전 받은 보험금, 같은 법으로 처벌할 수 없다
통원으로 충분한데도 반복 입원해 보험금을 편취한 사안에서, 보험사기방지 특별법(2016. 9. 30. 시행) 전에 기수에 이른 범행은 같은 법으로 처벌할 수 없고 형법상 사기죄로 의율해야 한다고 본 판결입니다.
전문인 배상책임보험 — 사업연도가 다른 감사 오류는 ‘관련된 오류’가 아니어서 자기부담금을 각각 공제
회계법인이 연이은 2개 사업연도 회계감사에서 같은 회사의 자산 허위 계상을 발견하지 못한 사안에서, 두 사업연도 감사상 오류는 ‘동일하거나 관련된 오류’가 아니라고 본 원심 판단을 수긍해 보험사의 자기부담금 2회 공제 처리를 인정한 판결입니다.
외국인 배우자 사망보험 — 서명만 있다고 ‘진정한 동의’가 되는 건 아니다
한국어가 능숙하지 못한 외국인 배우자를 피보험자로 한 거액 사망보험에서, 청약서 자필 서명이 있더라도 모국어 약관·통역 등 진정한 동의 의사 확인 절차가 없었다면 서면동의(상법 제731조 제1항) 흠결로 계약이 무효라고 본 사례입니다.
약관이 일의적으로 해석되면 작성자 불이익 원칙은 적용되지 않는다 — 추간판탈출증 장해 분류
상해보험 장해분류표 ‘심한 추간판탈출증’ 조항이 약관 총칙의 정의 조항·다른 조항과의 체계 속에서 한 가지 뜻으로 정리되므로, 작성자 불이익 원칙을 적용해 고객에게 유리하게 해석한 원심을 파기 환송한 판결입니다.
예방 목적이 일부 있었어도 치료 목적도 겸했으면 장해·보험료 납입면제 사유에 해당한 사례
자궁적출과 함께 양쪽 난소를 절제한 사안에서, 예방 목적이 일부 있었더라도 시술 의사의 전문 판단에 따라 치료 목적도 겸했다면 약관상 장해지급률 50% 이상 상태에 따른 보험료 납입면제 사유에 해당한다고 본 판결입니다.
보험금 부정취득 목적의 무효 계약 — 부당이득 반환은 10년이 아니라 5년 상사시효
다수의 보험계약을 통한 보험금 부정취득 목적으로 민법 제103조에 따라 무효가 된 경우, 보험사가 이미 지급한 보험금을 돌려받는 부당이득반환청구권에는 상법 제64조의 5년 상사시효가 유추 적용된다고 정리한 전원합의체 판결입니다.
청구보증 연장지급선택부 청구 — 통일규칙 서면진술 요건 놓치면 지급청구로 성립하지 못한다
독립적 은행보증 사슬에서 URDG 458이 적용되는 연장지급선택부(extend or pay) 청구가 통일규칙 20조의 서면진술 요건을 갖추지 못하면 지급청구로 성립하지 못하고, 사슬 아래의 이행보증보험사도 보험금 지급의무를 지지 않는다고 본 판결입니다.
보험사가 먼저 ‘보험금 줄 의무 없다’는 소를 낼 수 있을까 — 다수의견은 인정, 반대의견은 제동
보험회사가 보험수익자를 상대로 보험금 채무부존재확인의 소를 먼저 제기할 확인의 이익이 있는지에 관해, 채무의 존부·범위에 다툼이 있으면 인정된다는 다수의견과 ‘특별한 사정’이 필요하다는 반대의견이 충돌한 전원합의체 판결입니다.
자보 진료수가, 진료실시 의료기관이 보험사에 직접 청구 가능
심평원이 내부 공고만을 근거로 “진료의뢰 의료기관만 청구할 수 있다”고 정한 부분은 진료실시 의료기관·보험회사에 구속력이 없고, 보험사가 위탁계약 이행을 촉구하지 않는다면 진료실시 의료기관이 보험사를 상대로 직접 자보 진료수가 지급을 청구할 수 있다고 본 판결입니다.
고지의무 위반 해지권 1개월 — 손해사정 ‘2차 중간보고서’로 안 시점부터 진행한다
보험사가 손해사정회사의 2차 중간보고서로 청약 직전 진단·서명 경위를 파악한 이상 그날부터 상법 제651조의 1개월 제척기간이 진행되며, 종국보고서를 기다린 뒤 한 해지는 기간 도과로 효력이 없다고 본 사례입니다.
부당입원 누적으로 신뢰관계 파괴 — 약관에 없어도 보험사는 계약을 해지할 수 있다
입원치료의 전부 또는 일부가 필요하지 않았던 부당 청구·수령이 누적되어 보험계약의 기초 신뢰관계가 파괴되면, 신의성실의 원칙상 약관에 없는 해지권이 인정되며 사전 설명의무 위반·상법 663조 위반도 아니라고 본 사례입니다.
특약만 부당청구해도 보험계약 전부 해지될 수 있다 — 신뢰관계 파괴의 효과
부당한 보험금 청구로 신뢰관계가 파괴되면 보험사는 약관에 명시되지 않은 신의칙상 해지권을 행사할 수 있고, 부당행위가 ‘특약’에 관한 것이어도 그 행위가 중대해 계약 유지를 기대할 수 없으면 해지의 효력이 보험계약 전부에 미친다고 본 판결입니다.
고액암 진단도 ‘병리·진단검사의학 전문의’ 진단이 필요 — 임상의사가 다르게 판정해도 보험금 지급사유가 아니다
암보험 약관의 ‘진단확정’ 요건은 일반 암뿐 아니라 더 고액의 보험금이 지급되는 고액암(백혈병·뇌암·골수암 등)에도 적용되며, 임상의사가 병리검사 결과 없이 또는 그와 다르게 내린 진단은 약관상 진단확정으로 볼 수 없다고 본 사례입니다.
전문직 배상책임보험 ‘서면통지 조항’ — 보험금 전제조건이라 설명의무 인정
회계사 전문직 배상책임보험의 Claims-made 서면통지 조항은 약관규제법상 무효는 아니지만, 보험금 지급의 전제조건으로 기능하므로 보험자가 명시·설명의무를 부담한다고 본 판결입니다.
회생절차개시신청만으로는 계약이행보증보험의 보험사고가 아니다 — 약정해지권과 보험사고는 별개
계약이행보증보험의 보험사고는 약관·증권·주계약을 종합해 정해야 하며, 약관이 “정당한 사유 없는 주계약 불이행”을 보험사고로 정한 이상 해제·해지는 청구요건일 뿐이고, 회생절차개시신청만으로는 수급인의 귀책사유로 도급계약 이행이 불가능하게 되었다고 단정할 수 없다고 본 판결입니다.
단체보험 수익자 지정 — 규약 명시·서면 동의 없으면 무효, 상속인이 수익자
단체보험에서 피보험자·상속인이 아닌 자를 수익자로 지정하려면 단체 규약의 명시적 정함이나 피보험자 서면 동의가 필요하며, 상속인이 수익자가 된 경우 보험금청구권은 상속재산이 아닌 상속인 고유재산이라고 본 판결입니다.
미용 목적 시술 중 사고, 상해보험 외과적 수술 면책조항이 적용
임신·출산·외과적 수술·의료처치를 원인으로 한 손해를 보상하지 않는다는 약관 면책조항은, 보험사가 보상하는 상해를 치료하기 위한 수술이 아닌 한 그대로 적용되며, 미용 목적의 종아리근육 퇴축술 중 프로포폴 투여 후 발생한 저산소성 뇌손상·사망 사고도 그 적용 대상이라고 본 판결입니다.
직군을 묶은 통계소득으로 임기제 피해자의 일실수입을 산정할 수 없다
임기가 정해진 직업에 종사한 피해자의 일실수입은 임기만료 후 종사 가능한 직업·소득을 따로 조사·심리해야 하고, 여러 직종을 묶은 직군 통계소득은 구성 직종이 서로 유사하지 않으면 합리성과 객관성을 갖추지 못한 것이라고 본 판결입니다(군의관 정형외과 전문의 사망 사건).
관용차 면책약관, 공무원연금만으로는 적용되지 않습니다
업무용 자동차종합보험의 관용차 특별약관은 국가배상법 단서가 작동해 국가가 손해배상책임을 부담하지 않는 경우에만 적용되며, 경찰공무원의 공무원연금법상 공무상 요양비 수령이나 재직 중 국가유공자법 미적용 상황에서는 관용차 면책약관도 작동하지 않는다고 본 판결입니다.
병명을 몰랐어도 증상은 알았다면 — '중대한 과실' 고지의무 위반 인정
가입 직전 식사 곤란·출근 불가 등 일상생활에 명백한 지장이 있는 증상이 있었다면, 정확한 병명을 진단받지 않았더라도 '중요한 사항을 인식할 수 있었다'고 보아 고지의무 위반의 중대한 과실이 인정될 수 있다고 본 판결입니다.
태아 피보험자 상해보험은 유효 — 출생 전 사고도 보험사고
약관 또는 개별 약정으로 태아를 상해보험 피보험자로 정한 계약은 유효하고, 보험기간 개시 후 출생 전 태아가 약정된 우연한 사고로 상해를 입은 경우 보험기간 중 보험사고에 해당한다고 본 판결입니다.
파산한 회사 보험금 — 보험자의 상계는 ‘위기 전 원인’이 있어야 예외 인정
계약자 회사가 파산했을 때 보험자가 자기 채권으로 보험금 지급채무를 상계하려면 지급정지·파산신청 이전에 상계에 대한 정당하고 직접적인 기대가 이미 형성돼 있어야 하고, 지급정지에서 파산선고까지 1년이 넘었더라도 그 사이 회생절차 기간을 감안해 인과관계를 판단해야 한다고 본 판결입니다.
D&O 보험 ‘클레임’에 형사기소 포함 — 청구·사전동의·특별면책은 설명 없이 편입되지 않는다
임원배상책임보험 약관의 ‘클레임(claim)’에 임원의 형사기소가 포함되고, 회사 보상의 근거규정은 법률·판례·법이론까지 포함되며, 상법과 다르게 청구 요건을 강화한 청구·사전동의 조항이나 ‘위반 주장에 기인한 손해’ 특별면책은 설명의무 대상이라 설명 없이는 편입되지 않는다고 본 판결입니다.
화물배상책임보험 — 위탁 보세창고도 이행보조자, 청구는 배상책임 확정부터
복합화물운송주선인이 위탁한 보세창고에서 원인 불명 화재로 화물이 전소된 사안에서, 종속관계가 없어도 채무자의 의사 관여 아래 이행행위를 담당하면 이행보조자로 볼 수 있다고 보아 원심의 이행보조자 부정 판단을 파기하고, 책임보험금 청구권은 손해배상금을 이미 지급했거나 상법·약관이 정한 방법으로 배상채무가 확정된 뒤에 비로소 행사할 수 있다는 청구요건 기준을 재확인한 판결입니다.
질병이 있어도 '외래의 사고' — 외부 요인이 중대·직접적이면 인정
심장 병변이 있던 피보험자가 더운 차량 안에서 잠을 자다 사망한 사안에서, 인과관계는 사회적·법적 관점에서 판단되며 외부 요인이 사망에 중대·직접적으로 작용했다면 질병 공존에도 '외래의 사고'로 평가될 수 있다고 본 판결입니다.
직장 유암종도 약관상 '암'에 해당할 수 있다 — 다의적 해석 시 고객 유리로
1㎝ 미만 직장 유암종(신경내분비 종양)이 약관에서 정한 '암'에 해당하는지 두고, 한국표준질병·사인분류 문언과 병리학회 견해가 병존해 해석이 다의적인 이상 작성자 불이익 원칙에 따라 '소화기관의 악성 신생물(C20)' 즉 '암'으로 보아야 한다고 본 판결입니다.
유언만으로는 생명보험 계약자가 바뀌지 않는다 — 보험사 승낙이 필요
생명보험 약관에서 계약자 지위 변경에 보험자 승낙을 요구하는 경우, 일방적 의사표시나 유증만으로는 계약자 지위가 이전되지 않으며, 유언공정증서에 ‘보험금’만 기재된 경우 보험금 청구권 유증으로 해석될 수 있다고 본 판결입니다.
책임보험 방어비용의 부가가치세 — 매입세액 공제·환급 가능하면 방어비용에서 빠진다
부가가치세 과세사업 사업자인 국내 회계법인이 소송 방어에 지출한 변호사보수 약 6.7억 원 중 부가가치세 상당액이 매입세액 공제·환급이 가능한 경우, 그 부분은 실질 부담 손해가 아니어서 책임보험 방어비용에 포함되지 않고 자기 책임으로 공제·환급을 놓친 경우도 마찬가지라고 본 사례입니다.
'법정상속인' 수익자 지정 — 청구는 각자, 비율은 상속분
상해보험에서 보험수익자를 단지 '법정상속인'이라고만 지정한 경우, 상속인이 여러 명이면 각자 자신의 상속분 비율 범위 내에서만 보험금을 청구할 수 있다고 본 판결. 보험금 청구권은 수익자 고유재산이지만 분배 비율은 상속분에 따른다는 해석입니다.
근로복지공단은 책임보험사에 ‘위자료’까지 대위할 수 없다
자동차사고 사망 사건에서 책임보험금 산정 손해액에는 위자료가 포함되지만, 근로복지공단의 대위 가능 범위는 보험급여와 동일한 성질(상호보완 관계)의 손해에 한정되어 위자료는 제외된다고 본 판결입니다.
달리는 차에서 뛰어내려도 ‘자살행위’가 되려면 의식적 의사결정이 있어야 한다
자기신체사고 자동차보험은 인보험이고, ‘피보험자 고의’ 면책은 전체적으로 고의로 평가되는 행위에 한정됩니다. 자동차손배법 제3조 단서 ‘승객의 고의·자살행위’ 면책도 자유로운 의사결정에 기한 의식적 행위에 한정된다고 본 판결입니다.
차명 보험계약자 — 명의대로 의사가 일치했다면 명의인이 계약자
신용 문제로 보험설계사 명의를 빌려 가입한 보험에서, 망인과 명의인 모두 명의대로 계약할 의사로 일치했고 보험사도 그대로 받아들였다면 보험계약자는 명의인인 보험설계사라고 본 판결입니다. 그 결과 명시·설명의무 면제 가능성도 새로 심리해야 한다고 사건을 원심에 환송했습니다.
다른 자동차 운전담보 특약 — 시아버지 공동소유차는 '다른 자동차' 아니다
자동차종합보험 '다른 자동차 운전담보 특별약관'의 '다른 자동차' 정의는 기명피보험자·배우자·부모·자녀가 소유하거나 통상적으로 사용하는 자동차를 제외하는데, 기명피보험자의 부모가 공동소유자로 포함된 차량이라면 실제 배타적 사용자가 다르더라도 '부모 소유의 자동차'에 해당하므로 특약 담보 대상이 아니라고 정리한 대법원 판결입니다. 약관이 일의적으로 해석되면 고객에게 유리하게 제한 해석할 여지가 없다는 원칙을 재확인한 사안입니다.
자살로 결론난 사망이 뒤에 뒤집힌 사안 — 보험금 소멸시효는 진상규명위 결정 시점부터
단순 자살로 종결된 군내 사망이 뒤늦게 군의문사 진상규명위원회의 재조사로 반복된 구타·가혹행위 등 외래 요인에 의한 사망으로 밝혀진 사안에서, 보험금청구권의 소멸시효는 순직확인서 발급 시점이 아니라 위원회 결정으로 사고 발생 여부가 객관적으로 확인될 수 있게 된 시점부터 진행한다며 원심을 파기·환송한 대법원 판결입니다. 자유의사 결정 불가 상태에서 외래 요인에 의한 사망도 자살 면책에 포함되지 않는다는 법리도 함께 확인했습니다.
고소작업차 작업대 추락사망 — 상해보험 '탑승 중 교통사고'로 인정
교통사고만 담보하는 상해보험 특약에서 '운행 중인 자동차'는 승용차·버스에 한정되지 않고 자동차관리법상 특수자동차인 고소작업차도 포함된다고 보고, 크레인 붐대·작업대라는 고유 장치를 용법대로 사용하던 중 와이어가 끊어져 추락한 사고를 '탑승 중 교통사고'로 판단해 원심을 파기·환송한 대법원 판결입니다. 지지대로 지면에서 떨어져 있었다는 사정만으로 자동차의 운송수단 본질과 무관한 사용으로 볼 수 없다는 취지입니다.
책임보험 집행공탁으로 피해자 직접청구권에 대항할 수 없다 — 상법 제724조 우선원칙 재확인
보험자가 피보험자의 보험금청구권에 관한 가압류 경합을 이유로 집행공탁을 하더라도 그것은 피보험자에 대한 변제공탁의 성질만 있어, 상법 제724조 제1항에 따라 피보험자의 보험금청구권에 우선하는 제3자의 직접청구권에 대항할 수 없다고 정리한 대법원 판결입니다. 책임보험 사고에서 피해자·피보험자 라인의 청구 순서와 집행공탁의 효력 범위를 판단할 때 근거가 됩니다.
안전띠 미착용 감액약관은 원칙적으로 무효 — 인보험은 중과실이라도 보장
자기신체사고 특약 등 사망·상해를 담보하는 인보험에서 안전띠 미착용 등 법령위반을 이유로 보험금의 일부를 공제하는 감액약관은, 그 법령위반이 사고 발생 원인으로서 고의로 평가될 정도에 이르지 않는 한 상법 제732조의2·제739조·제663조에 반해 무효라는 한정 무효 취지의 대법원 판결입니다. 자기신체 담보와 대인·대물 담보의 처리 원리 구분에 참고가 됩니다.
건강검진 수면내시경 사고 — '외과적 수술 그 밖의 의료처치' 면책 대상 아니다
상해보험 약관의 '외과적 수술 그 밖의 의료처치' 면책조항은 상해나 질병을 치료하기 위한 의료처치로 인한 위험을 배제하려는 취지이므로, 순수한 건강검진 목적의 의료처치로 발생한 상해에는 적용되지 않는다고 본 대법원 판결입니다. 건강검진 수면내시경 도중 프로포폴 부작용으로 사망한 사안에서 면책을 인정한 원심을 파기·환송한 사례입니다.