1. 사건 개요

가입자는 2008년 11월 □□손해보험과 종합보험을 체결하면서 질병입원의료비(갱신형) 특약을 포함시켰습니다. 약관은 ‘국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료·입원제비용·수술비 전액’을 보상한다고만 정해 두었습니다.

가입자는 2021년 8월부터 10월 사이에 척추관 협착증·추간판 탈출증·고관절 염좌 진단을 받고 세 개 병원에 차례로 입원해 도수치료 16회와 체외충격파치료 7회를 받았고, 약 673만 원의 보험금을 청구했습니다. 보험사는 ‘도수치료 등은 실손 지급 대상이 아니다, 본인부담상한액 초과분은 공단에서 환급되므로 보장 대상이 아니다’라며 청구액 전액의 지급을 거부했습니다. 1심은 도수치료·체외충격파 비용에 해당하는 562만여 원만 인용했고, 항소심은 본인부담상한 초과분 111만여 원을 추가로 인용해 청구 금액 전액을 가입자에게 지급하라고 판단했습니다.

2. 법원의 판단

1심에서 일부 인용된 사건을 항소심이 가입자에게 더 유리하게 변경했습니다. 두 쟁점에 대한 결론은 다음과 같습니다.

도수치료·체외충격파 과잉 여부이전에 도수치료 약 214회·체외충격파 약 203회를 받은 이력만으로 과잉이라 볼 수 없습니다. 세 병원 진료의가 척추 협착·추간판 장애로 진단했고, 부산대병원 감정에서도 도수치료는 근력 강화·운동범위 회복, 체외충격파는 손상 부위의 일시 염증·재생 유도라는 보존적 치료에 해당한다고 보았습니다. 적정 횟수를 일률적으로 정할 수 없고 통증이 잦으면 도수치료 횟수가 증가할 수 있다는 점도 인정됐습니다.
본인부담상한액 초과분 보장 여부2008년 체결 약관은 ‘본인이 부담하는’ 의료비만 규정했을 뿐 본인부담상한액 초과분을 제외한다는 규정이 없었습니다. 약관은 평균적 고객의 이해를 기준으로 객관적·획일적으로 해석하고, 의심스러우면 작성자에게 불리하게 새겨야 합니다(대법원 96다12009 등). 따라서 사후 환급이 가능한 상한액 초과분도 가입 당시 ‘피보험자가 부담한 입원실료’에 해당하므로 보상 대상입니다.
약관 개정의 소급 적용 가능성금융감독원이 2009년 10월 개정 표준약관에 ‘본인부담상한제 사후환급분은 보상에서 제외’라는 내용을 넣었지만, 이는 그 이후 체결 계약에 적용될 뿐 이미 체결된 구약관에 소급할 수 없습니다. 본인부담상한제 자체는 약관 체결 전인 2004년에 시행되었으므로, 보험사가 처음부터 반영할 수 있었음에도 하지 않은 책임도 작성자 불이익 판단의 근거가 됐습니다.

3. 보험설계사 실무 시사점

가입 시기로 약관 세대를 먼저 확인: 동일하게 ‘본인부담상한 초과분 보상 여부’가 쟁점이라도 결론은 약관 세대에 따라 갈립니다. 대법원 2023다283913 판결(실손특약, 본인부담상한액 초과 환급분은 보상 대상 아님)은 ‘본인이 실제 부담한 금액’ 문언이 있는 표준약관 사안이고, 본 판결은 그 문언이 없는 2008년 이전 구약관 사안입니다. 고객의 가입 시점을 먼저 확인하고 약관 문언을 직접 확인해 안내해야 합니다.
‘횟수 누적 = 과잉치료’ 단정 금지: 보험사가 도수치료·체외충격파 누적 횟수만을 근거로 부지급 또는 감액 통보를 보냈다면, 환자의 진단명·진료 소견·치료 효과 등 의학적 근거를 함께 정리해 재청구를 검토할 여지가 있습니다. 적정 치료횟수는 환자 상태·통증 정도에 따라 달라진다는 진료감정의 기준을 법원이 이 사안의 판단 근거로 삼았습니다.
한방·양방 병행 입원의 자료 정리: 본 사안은 양방 도수치료뿐 아니라 한방병원의 침구·약침·추나·한약 치료가 결합된 입원이었고, 입원 중 치료 내역이 진료 필요성 판단의 자료로 함께 검토됐습니다. 입원 중 시행된 치료 내역과 의사 소견서를 입원 기관별·일자별로 정돈해 두면 청구·심사 단계에서 사실관계 설명에 도움이 됩니다.
‘사후환급 예정이라 보상 안 됨’ 안내에 대한 검토 포인트: 보험사의 부지급 안내문이 ‘공단에서 환급 가능’만을 사유로 든다면, 약관에 본인부담상한 초과분 제외 조항이 명문으로 있는지 먼저 확인하시기 바랍니다. 문언이 없거나 의미가 다의적이라면 가입 시점·약관 세대에 따라 판단이 달라질 수 있다는 점을 함께 안내해 주십시오.

4. 고객에게 설명할 때의 문장

“실손보험에서 본인부담상한액 초과분이나 도수치료 비용이 거절될 때는 가입 시점의 약관이 어떻게 쓰여 있었는지가 먼저 확인 대상입니다. 2009년 표준약관 개정 전에 가입한 분이라면 같은 거절 사유에서도 결과가 달라질 수 있으니, 약관 원문과 진료 소견을 함께 검토한 뒤 청구 방향을 결정해 주십시오.”

이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 분쟁은 약관, 사실관계, 시점 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2022나66382, 창원지방법원 2023. 9. 14. 선고