1. 사건 개요

가입자는 2008년 손해보험사와 종합보험계약을 체결하며 ‘질병입원의료비(갱신형) 보장특약’에 가입했다. 특약 약관은 “피보험자가 국민건강보험법에 의해 부담하는 입원실료·입원제비용·수술비 전액과 상급병실 차액의 일부를 지급”한다고 정하고 있었다. 2021년 가입자는 도수치료·체외충격파치료 등을 받고 입원치료비 보험금을 청구했고, 보험사는 도수치료 등 비용(약 562만 원)과 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과한 금액(약 111만 원) 두 부분에 대해 지급을 거부했다. 환급분에 대해 보험사는 “공단에서 사후 환급될 돈”을 이유로, 도수치료 비용은 “실손의료비 지급대상이 아니다”라는 이유였다. 1·2심은 가입자 손을 들어 환급분까지 지급하라고 판단했으나, 대법원은 환급분에 한해 원심을 파기 환송했다.

2. 대법원의 판단

대법원은 약관 해석의 일반 원칙을 다시 정리한 뒤, 본인부담상한액을 초과해 공단으로부터 환급받은 부분은 특약의 보상대상이 아니라고 보았다. 약관 문언이 일의적으로 해석되면 작성자 불이익의 원칙이 끼어들 자리가 없다는 점도 명시했다.

약관 문언과 보상 범위 “피보험자가 부담하는” 본인부담분·비급여 부분만 특약의 보상대상이다. 피보험자가 부담하지 않는 부분(공단 부담분)은 처음부터 보상대상에 들어가지 않는다.
본인부담상한액 초과분의 성질 국민건강보험법령상 본인부담상한액을 초과한 금액은 공단이 부담하는 비용이지 피보험자가 부담하는 비용이 아니다. 따라서 공단에서 환급받은 부분은 특약의 보상대상이라고 볼 수 없다.
작성자 불이익 원칙의 적용 한계 약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관·획일적으로 해석해야 한다. 그 결과 일의적으로 해석된다면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다. 본 사건 특약은 다의적으로 해석되지 않으므로 이 원칙이 적용되지 않는다.
소액사건이지만 본안 판단 같은 약관 쟁점이 하급심에서 엇갈리고 있어 법령해석 통일을 위해 대법원이 실체법 해석 잘못에 관해 본안 판단을 할 수 있다고 보았다. 도수치료 부분은 상고이유서가 미비해 별도로 다투지 못한 채 확정되었다.

3. 보험설계사 실무 시사점

실손은 “최종 부담분”이 기준이라는 점 안내: 실손의료보험은 손해보험의 일종이라 피보험자가 실제로 최종 부담한 금액이 보상의 출발점이다. 이미 공단에서 환급받았거나 회사·제3자가 부담한 부분은 지급 대상이 아니다. 가입 단계에서 이 구조를 미리 짚어 주면 청구 단계의 분쟁을 줄일 수 있다.
본인부담상한제 환급은 보상 제외 영역: 입원·고액 치료비가 발생한 고객에게는 본인부담상한액을 초과한 금액이 보험금으로 한 번, 공단 환급으로 한 번 이중 보상되지 않는다는 점을 사전에 설명해야 한다. 청구 후 보험사가 환급분 공제 통보를 했을 때 “약관에 명확하지 않다”는 식의 일률적 주장만으로 다투기 어렵다.
약관 해석 분쟁의 두 단계 구조: 약관은 먼저 목적·취지·문언·맥락을 통해 객관적으로 해석한다. 그 결과 하나의 의미로 일의적으로 해석되면 거기서 끝나고, 다의적이고 각 해석이 합리성이 있을 때에 한해 작성자 불이익의 원칙이 발동된다. “약관이 모호하면 무조건 고객 유리”라는 단정은 위험하다. 이 점은 고객 상담·청구 컨설팅에서 균형 잡힌 톤으로 안내하자.
비급여·실손 표준약관 변경 이력 확인: 같은 회사 같은 상품이라도 가입 시점에 따라 약관이 다르다. 본인부담상한제 환급 제외 문구가 후속 표준약관에 명시되었더라도, 가입자 약관에 그 문구가 없는 경우 대법원은 본 판결처럼 “문언과 맥락상 이미 제외된다”는 해석을 했다. 청구 분쟁 시 가입 당시 약관의 문언과 보상내역을 우선 확인한다.

4. 고객에게 설명할 때의 문장

“실손의료보험은 고객님이 실제로 끝까지 내신 본인부담분을 돌려드리는 손해보험입니다. 입원 치료비가 커서 국민건강보험공단에서 본인부담상한액을 넘는 금액을 별도로 환급해 주는 경우, 그 환급분은 결국 공단이 부담한 비용이라 실손에서 추가로 보상되지는 않습니다. 청구 전에 영수증·환급 내역을 함께 정리해 두시면 보험사 공제 부분을 미리 확인해 드릴 수 있습니다.”

이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 분쟁은 약관, 사실관계, 시점 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2023다283913, 대법원 2024. 1. 25. 선고