백내장 수술 ‘입원의료비’ — 입원 필요성이 없으면 실손 보험금도 어렵다

1. 사건 개요

원고는 보험회사와 질병·상해로 입원치료를 받으면 본인부담금과 비급여 의료비의 90%를 보상하는 실손의료보험에 가입했습니다. 이후 원고는 한 병원에서 양쪽 눈 백내장·녹내장 진단을 받고 며칠 간격으로 좌·우안 백내장 수술(초음파유화 백내장제거술 및 인공수정체 삽입술)을 받았습니다.

원고는 수술 전후로 각각 약 하루 정도 병원에 머무르며 처치를 받았고, ‘입원치료를 받았다’는 이유로 지출한 치료비의 90%에 해당하는 보험금을 청구했습니다. 보험회사는 입원의 필요성이 없었고 실질적으로 입원치료를 받았다고 볼 수 없다며 지급을 거절했고, 1심에 이어 항소심에서도 같은 쟁점이 다투어졌습니다.

2. 법원의 판단

법원은 약관상 ‘입원’의 의미와 보험사고에 대한 증명책임 법리를 바탕으로, 원고가 입원치료를 받았다고 인정하기 어렵다고 보아 항소를 기각했습니다.

3. 보험설계사 실무 포인트

4. 고객에게 설명할 때의 문장

“실손보험의 입원의료비는 ‘얼마나 오래 병원에 있었는가’보다 ‘입원치료가 정말 필요했고 그렇게 치료를 받았는가’를 기준으로 판단되는 경우가 많습니다. 백내장 수술처럼 비교적 간단한 수술은 통원으로도 충분하다고 보아 입원의료비가 인정되지 않을 수 있는데요, 그래서 입원이 필요하다는 의사 소견과 실제 치료 경과를 보여 주는 서류를 잘 챙겨 두시는 것이 좋습니다. 보장 여부는 결국 약관과 개별 상황에 따라 정해진다는 점을 함께 기억해 주세요.”