1. 사건 개요

가입자는 2016년 배우자를 피보험자로 하는 보험계약을 체결했고, 여기에는 ‘갱신형 질병입원의료비’ 특약이 포함되어 있었습니다. 이 특약 약관은 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)의 90%, 비급여(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%를 합한 금액을 보상하도록 정하고 있었습니다.

피보험자는 대학병원 입원 중 면역항암제를 전액본인부담으로 처방받아 약값 전액을 병원에 납부했습니다. 그 뒤 위험분담제에 따라 제약회사로부터 약값의 일부를 되돌려받았습니다. 위험분담제는 대체제가 없는 고가 항암제 등에 대한 환자 접근성을 높이면서, 신약의 효능·재정 영향에 대한 불확실성 일부를 제약회사가 분담하도록 2014년부터 시행된 제도입니다.

가입자는 환급금을 포함한 본인부담금 전부를 보상해야 한다며 보험금을 청구했지만, 1심과 항소심은 환급액은 실제로 부담한 금액이 아니라며 청구를 받아들이지 않았습니다.

2. 대법원의 판단

대법원은 상고를 기각하고 ‘환급액은 보상 대상이 아니다’라는 원심 판단을 유지했습니다.

약관 문언의 해석 약관은 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석한다. ‘본인이 실제로 부담한 금액’이라는 문언은 실제 부담분만 보상하고 실제 부담하지 않은 부분은 제외한다는 의미로 일의적으로 해석되므로, 작성자 불이익 원칙(고객에게 유리한 해석)을 적용할 여지가 없다.
환급금의 성격 위험분담제 환급금은 제약회사가 약값의 일정 비율을 되돌려주는 것으로, 결국 약값 일부를 제약회사가 부담한 것이다. 따라서 환급액은 피보험자가 실제로 부담한 요양급여비용에 해당한다고 볼 수 없다.
손해보험 원칙과 설명의무 입원의료비 특약은 재산상 손해를 보상하는 손해보험으로, 손해 전보를 넘는 이득을 줄 수는 없다. 실제 부담분만 보상한다는 점은 거래상 일반적·공통된 사항이어서 별도 설명이 없어도 알 수 있으므로, 명시·설명의무의 대상에 해당하지 않는다.

3. 보험설계사 실무 포인트

실손은 ‘실제 부담액’ 비례보상이라는 원리 안내: 실손의료비는 영수증에 찍힌 금액 전액이 아니라 환자가 최종적으로 부담한 금액을 기준으로, 급여·비급여 항목별 비율에 따라 보상합니다. 제약회사 환급·할인·지원금 등으로 실제 부담이 줄면 그만큼 보상도 줄어든다는 점을 미리 설명해 두면 분쟁 예방에 도움이 될 수 있습니다.
고가 항암제·위험분담제 약제는 사후 환급 가능성 안내: 위험분담제가 적용되는 고가 약제는 결제 후 일정 금액을 제약회사나 공단으로부터 돌려받을 수 있습니다. 가입자에게는 결제 금액이 곧 보상 기준이 아니라 ‘최종 실부담액’이 기준이라는 점을 안내하는 편이 좋습니다.
이득금지 원칙과 중복 청구 주의: 손해보험인 실손은 손해를 넘는 이득을 인정하지 않습니다. 환급분까지 보상받으려 하거나 동일 비용을 중복 청구하면 분쟁이 생길 수 있으므로, 청구 단계에서 환급 내역을 함께 확인하도록 안내합니다.
설명의무 대상이 아니라도 안내 기록은 남기기: 이 판결은 ‘실제 부담분만 보상’을 명시·설명의무 대상이 아니라고 보았지만, 실무에서는 비례보상·실부담 기준을 안내하고 그 사실을 상담 기록으로 남겨 두는 편이 민원 대응에 도움이 됩니다.

4. 고객에게 설명할 때의 문장

“실손보험은 실제로 부담하신 의료비를 기준으로 보상하는 구조입니다. 그래서 고가 약제처럼 나중에 제약회사나 공단에서 일부를 돌려받게 되는 경우에는, 해당 약관과 환급 구조에 따라 돌려받은 금액이 보상 대상에서 제외될 수 있습니다. 결제하신 금액 전부가 아니라 최종적으로 부담하신 금액이 기준이 된다는 점을 기억해 주시면 좋겠습니다.”

이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 분쟁은 약관 문언, 보상 대상의 정의, 환급의 경위, 사실관계 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2024다223949, 대법원 2024. 7. 11. 선고