1. 사건 개요
2016년 실손의료보험 표준약관이 개정되면서, 백내장 수술 시 쓰는 다초점 인공수정체 비용이 ‘시력교정술’로 분류되어 실손 보장에서 빠지게 됐습니다. 한 안과의원 의사는 그 무렵부터, 보험금이 지급되는 검사비(검사료·안축장 측정료 등)는 기존보다 크게 올리고, 보장 대상이 아닌 다초점 인공수정체 비용은 공급가보다도 낮추는 방식으로 비급여 진료비 내역을 조정했습니다.
환자들은 그 검사비를 납부하고 진료비 영수증을 받아 보험사에 실손보험금을 청구했고, 보험사는 합계 3억 원이 넘는 검사비 보험금을 지급했습니다. 이후 보험사는 “검사비를 비정상적으로 부풀린 기망행위”라며 의사와 환자들을 상대로 공동불법행위 손해배상을 청구했고, 원심은 청구를 일부 받아들였습니다.
2. 대법원의 판단
대법원은 원심판결 중 보험사 승소 부분을 파기하고 사건을 환송했습니다. 비급여 진료비 책정의 법적 성격과, 의료기관이 보험사의 손익까지 고려할 의무가 있는지를 짚은 것입니다.
| 비급여 진료비의 성격 | 건강보험 법령은 원칙적으로 모든 진료행위를 요양급여 대상으로 삼으면서, 법정 비급여 진료행위는 건강보험 적용에서 제외해 그 비용 부담을 의료기관과 환자 사이의 사적 자치에 맡기고 있습니다. 다초점 인공수정체 등 비급여 항목의 가격 책정은 이 영역에 속합니다. |
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| ‘사실과 다른 청구’인지 | 의사가 표준약관 변경을 염두에 두고 항목별 금액을 조정했더라도, 정한 내역을 환자들에게 일관되게 적용하고 실제로 그 진료를 한 뒤 청구했으며, 환자들도 납부한 내역 그대로 보험금을 청구한 이상, 보험사에 사실과 다른 내용으로 청구했다고 보기 어렵습니다. |
| 보험자 손익 고려 의무 | 의료기관이 비급여 항목 비용을 정할 때 그 일부를 부담하게 될 실손보험사의 손익까지 고려할 계약상·법률상 의무는 없습니다. 따라서 보험사가 주장한 사정만으로는 공동불법행위의 요건인 위법행위에 해당한다고 보기 어렵다며 원심을 파기·환송했습니다(확정판결 아님). |
3. 보험설계사 실무 포인트
약관 개정 시점과 보장 범위 확인: 다초점 인공수정체 비용은 2016년 표준약관 개정으로 실손 보장에서 제외됐습니다. 가입 시점과 약관 버전에 따라 백내장 관련 보장 범위가 달라질 수 있으니, 고객 증권의 가입 시기를 먼저 확인하는 것이 좋습니다.
검사비·렌즈비 구조를 함께 설명: 백내장 수술은 보장되는 항목과 보장되지 않는 항목이 섞여 있습니다. 어떤 비용이 실손 대상이고 어떤 비용이 본인 부담인지 미리 짚어 주면, 청구 후 예상과 다른 결과로 인한 분쟁을 줄일 수 있습니다.
‘위법 아님’이 ‘항상 지급’은 아님: 이번 판결은 비급여 책정을 곧바로 불법으로 볼 수 없다는 취지이지, 모든 백내장 검사비가 실손에서 보장된다는 의미는 아닙니다. 입원·통원 구분, 약관 면책사항, 의학적 필요성 등 개별 쟁점이 별도로 문제될 수 있습니다.
청구 자료는 사실대로: 환자가 실제 납부한 진료비 내역과 영수증대로 청구하는 것이 기본입니다. 실제와 다른 영수증·내역을 만드는 행위는 별개의 책임 문제로 이어질 수 있으므로, 청구는 사실 그대로 안내하는 편이 안전합니다.
4. 고객에게 설명할 때의 문장
“백내장 수술은 검사비처럼 실손에서 보장될 수 있는 부분과, 다초점렌즈처럼 보장에서 빠진 부분이 함께 있습니다. 이번 판결은 의료기관이 비급여 비용을 어떻게 책정했는지만으로 곧바로 잘못이라 보기는 어렵다고 했지만, 그렇다고 모든 검사비가 자동으로 보장된다는 뜻은 아닙니다. 가입하신 약관의 시점과 보장 범위, 입원·통원 구분에 따라 결과가 달라질 수 있으니, 진료비 영수증과 의무기록을 잘 보관해 두시고 청구 전에 함께 확인하시는 것이 좋습니다.”
이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 비급여 진료비의 성격, 실손보험금 청구의 적정성, 위법행위 성립 여부는 실제 약관 문언, 사실관계, 가입 시점 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2023다205487, 대법원 2024. 12. 24. 선고