1. 사건 개요

원고는 보험회사와 암 진단·수술 등을 담보하는 보험계약을 체결한 계약자입니다. 원고에게 발생한 종양은 한국표준질병사인분류상 “상세불명의 수막(D32.9)”으로, 발생 위치·치료 방법·예후 등에 비추어 임상학적으로 악성 종양에 준한다고 볼 수 있으나 병리학적으로는 악성 종양에 해당하지 않는다는 사정이었습니다.

보험약관은 “암의 진단확정은 병리 전문의사가 조직검사 등 현미경 소견을 기초로 하여야 하고, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다”고 정하고 있었습니다. 원고는 임상학적으로 악성에 준하므로 암 진단금 지급대상이라고 주장했으나, 원심은 이를 받아들이지 않았습니다.

2. 대법원의 판단

대법원은 상고를 기각하고 원심 결론을 그대로 유지했습니다.

약관 해석 원칙 보험약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 하며, 해석 결과 약관 조항이 일의적이라면 굳이 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다는 원칙을 재확인했습니다.
임상학적 진단의 지위 약관 문언상 병리학적 진단이 원칙이고 임상학적 진단은 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에 한해 예외적·보충적으로 인정됩니다. 병리학적으로 양성 종양이 명백한 경우 임상학적 소견만으로 지급사유가 성립한다고 볼 수 없다는 취지입니다.
작성자 불이익 원칙 이 사건 약관 문언이 “병리학적으로 양성이 명백해도 실질적으로 악성에 준하는 경우까지 지급사유에 포함한다”는 해석까지 담아내지 못하는 이상, 작성자 불이익의 원칙은 적용될 여지가 없다고 보았습니다.

3. 보험설계사 실무 시사점

진단확정 조건 사전 안내: 암 관련 상품 설명 단계에서 “진단확정 = 병리학적 조직검사·현미경 소견” 원칙과 “병리학적 진단 불가 시 임상학적 진단 인정”이라는 구조를 함께 설명해 두는 편이 사후 분쟁을 줄입니다. 특히 뇌·척수 등 조직검사가 어려운 부위 종양은 지급 여부가 병리 결과에 크게 좌우된다는 점을 사전에 짚어야 합니다.
D32·D33 등 양성 종양 코드 주의: 한국표준질병사인분류에서 D32(수막의 양성 신생물), D33(뇌 및 중추신경계의 양성 신생물) 등의 코드로 분류되면 임상 위험도와 별개로 약관상 암 해당 여부가 다투어질 수 있습니다. 상품 구조·경계성 종양 특약 유무를 미리 정리해 두어야 합니다.
‘위험하니까 암’이라는 설명 금지: 위험도·치료 난이도만을 근거로 암에 준한다고 안내하면 사후에 해석 분쟁의 원인이 됩니다. 이 판례의 취지상 약관 문언이 일의적으로 해석되는 이상 작성자 불이익 원칙이 적용되지 않는다는 판단이 유지될 수 있으므로, 지급 가능성에 대해 단정적 안내를 삼가는 것이 안전합니다.
경계성·특정암·유사암 특약의 활용: 진단확정 문언 자체가 지급 여부를 좌우한다면, 이를 보완하는 경계성 종양 특약·소액암 특약·상피내암 특약 등 개별 담보 설계로 사각지대를 메우는 방식이 실무적으로 유효합니다.

4. 고객에게 설명할 때의 문장

“암 담보는 원칙적으로 조직검사와 병리학적 진단을 기준으로 지급 여부가 결정됩니다. 임상적으로 위험한 종양이라도 병리학적으로 양성이 명백하면 약관상 암에 해당하지 않는다는 대법원 판단이 있어, 관련 위험은 경계성 종양 특약이나 소액암 특약처럼 별도 담보로 보완하시는 방향을 함께 검토해 두시면 분쟁 예방에 도움이 될 수 있습니다.”

이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 분쟁은 약관 조항, 종양 코드·병리 판독, 특약 편입 여부 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2018다203395, 대법원 2018. 6. 28. 선고