1. 사건 개요

피고(반소원고)는 자신이 운영하던 노래방 계단에서 미끄러져 넘어지는 사고를 당했습니다. 이 사고로 확인된 후유장해는 다음과 같았습니다.

보험약관은 “같은 사고로 2가지 이상 후유장해가 생기면 합산”을 원칙으로 하되, “신경계의 장해로 인해 다른 신체 부위에 장해가 발생한 경우 그중 높은 지급률만 적용”한다는 취지의 조항을 두고 있었습니다. 원심은 신경계 장해와 파생 운동장해 중 높은 것만 적용해 산정한 뒤 그 결과에 추간판탈출증 지급률을 합했으나, 피고는 파생 운동장해의 합산 지급률과 신경계 지급률 중 높은 것을 기준으로 삼아야 한다고 주장했습니다.

2. 대법원의 판단

대법원은 원심 중 피고 패소 부분을 파기하고 사건을 서울고등법원으로 환송했습니다.

파생 장해의 지급률 취급 이 사건 각 운동장해(우측 팔·우측 손가락·좌측 손가락)는 모두 신경계 장해에서 파생된 장해이므로, 신경계 지급률과 “합산”하지 않고 그중 높은 지급률만 적용합니다. 다만 파생 장해들끼리는 서로 다른 신체 부위이므로 파생 장해 상호 간에는 합산 지급률을 구합니다.
비교 대상 결과적으로 비교 대상이 되는 것은 ① 파생 장해들의 합산 지급률(예: 20% + 30% + 30%)과 ② 신경계 장해 지급률(예: 13%)입니다. 이 둘 중 높은 지급률을 구합니다.
추간판탈출증과의 결합 추간판탈출증은 신경계 장해와 “통상 파생하는 관계”라고 보기 어렵고 별도의 척추 장해에 해당하므로, 위에서 구한 지급률에 추간판탈출증 지급률(20%)을 합산해 최종 후유장해 지급률을 산정합니다.

3. 보험설계사 실무 시사점

후유장해 산정 순서 이해: 상해·질병 후유장해 담보에서 여러 부위 장해가 얽힐 때 계산 순서는 “같은 부위 → 파생 관계 확인 → 신경계·척추처럼 별개 부위는 합산”입니다. 이 구조를 알고 있으면 진단서와 약관상 장해분류표를 함께 보며 검토 포인트를 정리할 수 있습니다.
파생 장해 판단은 의학적 검토가 필요: ‘신경계 장해로 인한 파생 장해인지’ 여부는 의학적 인과 관계 판단이라 담당의 소견과 의무기록이 중요한 판단 자료가 됩니다. 진단서·소견서 확보 단계에서 “원인 부위와 결과 부위의 인과 관계”가 명확히 기재되도록 해 두면 사후 지급률 산정에 도움이 됩니다.
‘합산’과 ‘높은 것만 적용’은 다른 이야기: 약관 조항은 원칙 합산·예외 “높은 것만 적용” 구조입니다. 파생 관계 인정 여부에 따라 최종 지급률이 크게 달라지므로, 소비자에게 “합산이 원칙이지만 예외가 있다”는 프레임으로 설명하시는 편이 오해가 적습니다.
추간판탈출증은 별도 합산 대상 가능: 신경계 장해와 파생 관계가 인정되지 않는 척추 장해는 별개 지급률로 합산됩니다. 척추·경추 손상 여부가 의심되면 관련 진단 항목과 의학적 소견이 문서에 남도록 확인하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

4. 고객에게 설명할 때의 문장

“상해로 여러 부위에 후유장해가 남으면 원칙은 합산이지만, 신경계 장해에서 파생된 팔·손가락 같은 장해는 신경계 지급률과 함께 두고 ‘그중 높은 것’만 적용됩니다. 여기에 추간판탈출증처럼 별도의 척추 장해가 있으면 그 지급률은 다시 합산됩니다. 최종 지급률은 진단서와 소견서상 파생 관계 판단에 따라 크게 달라지니, 서류 준비 단계부터 함께 살펴보시는 것이 안전합니다.”

이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 분쟁은 약관 조항, 장해분류표 판정기준, 의학적 인과 관계 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2013다90891, 2013다90907, 대법원 2016. 10. 27. 선고