1. 사건 개요
한의원을 운영하는 측이 교통사고 피해자들의 진료비에 대한 자동차보험 진료수가를 심사평가원에 청구했고, 보험회사는 그 심사결과에 따라 진료수가를 지급했습니다. 이후 심사평가원은 현장확인을 거쳐 기존 심사내역을 조정해 진료수가를 감액하는 결정을 했고, 이를 보험회사와 의료기관에 통보했습니다.
보험회사는 처음 심사결과를 통보받은 날부터 90일의 이의제기 기간이 지나기 전에 조정·통보된 부분에 한해, 감액된 진료수가 상당액이 부당이득이라며 그 반환을 청구했습니다.
2. 대법원의 판단
대법원은 심사평가원이 이의제기 기간 안에 기존 심사결과를 조정할 수 있고, 합의의제는 그 90일이 지나야 성립한다는 전제에서 의료기관의 반환의무를 인정한 원심을 정당하다고 보아 상고를 기각했습니다.
| 심사평가원의 업무 범위 | 위탁받은 업무에는 진료수가를 심사하는 것뿐 아니라 기존 심사결과를 조정하는 것도 포함됩니다. 따라서 합의의제의 효과가 아직 생기지 않았다면 심사평가원은 직권으로 기존 심사결과를 조정할 수 있습니다. |
|---|---|
| 합의의제가 성립하는 시점 | 합의가 성립된 것으로 보는 시점은 분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있는 30일이 아니라, 시행규칙이 정한 이의제기 기간 90일로 보아야 합니다. 이 기간 동안에는 합의의제가 성립하지 않습니다. |
| 조정된 결과의 효력 | 결국 심사평가원이 90일 안에 기존 심사결과를 조정했고, 그 조정 결과에 보험회사·의료기관이 이의를 제기하지 않은 채 90일이 지나면 조정된 내용대로 합의가 성립합니다. |
3. 보험설계사 실무 포인트
자동차보험 치료비는 ‘심사’를 거친다: 자동차사고 치료비(진료수가)는 의료기관 청구 후 심사평가원의 심사를 거쳐 보험회사가 지급합니다. 사고 후 치료·보상 절차를 안내할 때 이 흐름을 알아 두면 도움이 됩니다.
‘90일’ 이의제기 기간의 의미: 심사결과는 통보 후 90일 동안 이의제기와 직권 조정이 가능한 잠정적 상태입니다. 이 기간이 지나야 그 내용대로 합의가 성립한 것으로 보게 된다는 점을 이해하면 정산 시점을 설명하기 쉽습니다.
진료 내역과 사고 인과관계 자료: 진료수가 조정은 현장확인 등으로 이루어질 수 있습니다. 과잉·무관 진료 논란을 줄이려면 사고와 치료의 인과관계를 뒷받침하는 자료를 잘 갖추도록 안내하는 것이 좋습니다.
고객의 직접 부담 여부 안내: 진료수가 정산은 주로 보험회사·의료기관·심사평가원 사이의 문제이지만, 결과에 따라 환자 본인부담이 달라질 수 있는 부분도 있으므로 보상 진행 상황을 함께 살펴 주세요.
4. 고객에게 설명할 때의 문장
“자동차사고 치료비는 병원이 청구하면 심사기관의 심사를 거쳐 보험회사가 지급합니다. 이 심사결과는 통보 후 90일 동안 이의제기와 조정이 가능한 상태이고, 그 기간이 지나야 그 내용대로 합의가 성립한 것으로 보게 됩니다. 그래서 이 기간 안에서는 심사기관이 진료수가 심사결과를 조정할 수 있는데요, 치료가 사고와 관련 있다는 점을 뒷받침하는 자료를 잘 챙겨 두시면 정산 과정에서 도움이 됩니다.”
이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 진료수가 심사·조정과 합의의제 성립은 통보 시점, 이의제기 여부, 적용 법령 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2024다310102, 대법원 2025. 3. 13. 선고