자보 진료수가, 진료실시 의료기관이 보험사에 직접 청구 가능

1. 사건 개요

영상의학과 전문의들(원고)은 다른 의료기관에 입원해 있는 교통사고 환자들의 진료 의뢰를 받아 CT·MRI·PET 등 영상 촬영·판독을 수행하였습니다. 자동차손배법 개정 이후 보험회사 등이 진료수가의 심사·조정 업무를 건강보험심사평가원에 위탁한 상황에서, 심평원이 내부 공고로 “진료의뢰 의료기관이 청구하고 진료실시 의료기관은 청구할 수 없다”고 정한 까닭에 원고들의 진료수가 청구가 “심사불능”으로 통보되었습니다. 진료의뢰 의료기관도 청구를 대신해 주지 않자, 진료실시 의료기관인 원고들은 공제사업자인 피고를 상대로 직접 진료수가의 지급을 구하는 소를 제기하였습니다.

2. 대법원의 판단

대법원은 심평원의 공고 조항은 진료수가 청구권자를 제한할 법령상·계약상 근거가 없는 행정편의 규정에 불과하고, 보험사가 이미 지급의사·한도를 통지한 이상 진료실시 의료기관은 본래의 청구권자라는 점을 분명히 했습니다.

3. 보험설계사 실무 시사점

4. 고객에게 설명할 때의 문장

“교통사고 진료비는 원칙적으로 의료기관이 심평원을 통해 보험사에 청구해 정산하는 구조입니다. 다만 영상 촬영·판독처럼 외부 의료기관이 수행한 진료가 ‘심사 불능’으로 청구가 막히는 경우가 있는데, 대법원은 2020년 이 사안에서 진료를 실제 수행한 의료기관이 보험사에 직접 청구할 수 있다고 정리했습니다. 혹시 비슷한 안내를 받으셨다면 의료기관과 보험사 양측에 절차 상황을 다시 확인해 보시기를 권해드립니다.”