1. 사건 개요
원고는 약혼자를 피보험자로, 자신을 보험수익자로 하는 보험에 가입했습니다. 그런데 피보험자는 가입 직전 급성 신우신염으로 입원치료를 받았고, 가입 당일에는 백혈구·혈소판·염증 수치가 지속적으로 높게 확인되어 감염내과·혈액내과 진료가 의뢰된다는 내용의 진료의뢰서까지 발급받은 상태였습니다.
그럼에도 원고는 청약서의 ‘계약 전 알릴 의무’ 중 ‘최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰·검사를 받은 사실이 있는지’를 묻는 질문에 “아니오”라고 답했습니다. 이후 피보험자가 약 4개월 뒤 만성 골수성 백혈병 진단을 받자 원고가 보험금을 청구했고, 보험회사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 지급을 거절했습니다.
2. 대법원의 판단
대법원은 고지의무 위반과 보험사고 사이 인과관계에 관한 증명책임 법리를 바탕으로, 면책 단서를 적용한 원심 판단에 법리오해가 있다고 보아 원심판결을 파기하고 사건을 돌려보냈습니다.
| 면책 단서와 증명책임 | 고지의무 위반 사실이 보험사고에 영향을 미치지 않았다는 점(인과관계 부존재)의 증명책임은 보험계약자 측에 있음. 인과관계의 존재를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 상법 제655조 단서는 적용되어서는 안 됨. |
|---|---|
| 진료의뢰서 기록의 의미 | 진료의뢰서에 적힌 백혈구·혈소판 수치의 지속적 증가는 이후 진단된 만성 골수성 백혈병을 의심할 수 있는 주된 지표로 볼 수 있음. |
| 약 4개월의 시간 간격 | 진단까지 약 4개월이 걸렸으나, 그 사이 피보험자가 계속 입원·통원 치료를 받다가 진단에 이른 점에 비추어, 그 기간이 인과관계를 전혀 인정할 수 없을 정도로 긴 기간이라고 보기 어려움. |
| 원심의 잘못 | 인과관계가 존재할 여지가 있는데도 ‘인과관계가 없다’고 단정해 면책 단서를 적용한 원심에는 법리오해와 증거판단의 잘못이 있어 파기·환송. |
3. 보험설계사 실무 포인트
‘계약 전 알릴 의무’는 사실 그대로: 최근 진찰·검사·입원 등 청약서가 묻는 사항은 기억나는 대로 사실에 맞게 표시하도록 안내해야 합니다. 사소해 보이는 진료 기록이라도 빠뜨리면 이후 분쟁의 원인이 될 수 있습니다.
인과관계 증명책임은 계약자 측에 있음: 고지 위반이 있어도 ‘그 사실이 보험사고와 무관하다’는 점을 계약자 측이 증명해야 면책 단서로 보험금을 받을 수 있습니다. 입증이 쉽지 않을 수 있다는 점을 미리 이해하도록 돕는 것이 좋습니다.
진료의뢰서·검사 수치도 고지 대상이 될 수 있음: 확정 진단 전 단계의 검사 결과나 진료의뢰 기록도 ‘중요한 사항’으로 볼 여지가 있습니다. 가입 직전 의료 이용 내역은 함께 확인하도록 안내하면 도움이 됩니다.
분쟁의 큰 흐름을 이해하기: 인과관계 존부, 단서 적용 여부는 사실관계와 증거에 따라 달라집니다. 가입 단계에서 고지를 정확히 해 두는 것이 사후 분쟁 가능성을 줄이는 데 중요하다는 점을 설명해 주세요.
4. 고객에게 설명할 때의 문장
“보험에 가입하실 때 ‘최근에 진료나 검사를 받은 적이 있는지’를 묻는 항목은 기억나시는 대로 사실 그대로 표시해 주시는 것이 좋습니다. 나중에 알리지 않은 진료 사실이 보험사고와 조금이라도 연결될 여지가 있으면, 그 사실이 사고와 무관하다는 점을 가입자 쪽에서 증명해야 보험금을 받을 수 있기 때문입니다. 가입 직전에 입원이나 검사를 받으신 적이 있다면 미리 함께 확인해 두시면 도움이 됩니다.”
이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 고지의무 위반 여부, 인과관계 존부, 면책 단서 적용은 실제 약관, 진료 내용, 사실관계 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2024다272941, 대법원 2025. 1. 9. 선고