1. 사건 개요
피보험자는 손해보험회사와 보험계약을 체결하면서 ‘피보험자가 장해지급률 50% 이상인 상태가 된 경우 그 이후의 주계약 보험료 납입을 면제한다’는 약관 조항을 적용받고 있었습니다.
피보험자는 부인과 진료 결과 자궁적출술을 받게 됐고, 같은 수술 중 양쪽 난소 절제도 함께 이뤄졌습니다. 시술 의사는 진료기록과 시술 현장의 판단에 따라 자궁 병변과 관련된 위험을 함께 관리할 목적으로 양쪽 난소를 절제했고, 시술 이후 난소 자체에서 악성 종양은 확인되지 않았습니다.
피보험자가 약관상 장해지급률 50% 이상 상태에 해당한다며 보험료 납입면제를 청구하자, 보험사는 ‘양쪽 난소 절제는 난소암 예방을 위한 시술이므로 약관상 장해가 아니다’라는 이유로 이를 거절했습니다. 원심은 보험료 납입면제 사유를 인정했고, 대법원은 원심 판단에 법리오해가 없다고 보아 상고를 기각했습니다.
2. 대법원의 판단
약관 해석의 원칙과 ‘예방 목적과 치료 목적이 함께 있는 시술’의 평가 방법을 종합해 다음과 같이 정리했습니다.
| 약관 해석의 출발점 | 보험약관은 평균적 가입자가 이해할 수 있도록 객관적·획일적으로 해석해야 하고, 같은 조항이 여러 가지로 해석될 수 있다면 고객에게 유리하게 해석하는 것이 원칙입니다. 보험사가 단정하는 ‘예방 시술이니 장해가 아니다’라는 결론은 약관 문언만으로는 곧바로 도출되지 않습니다. |
|---|---|
| 예방 목적이 일부 있었던 경우 | 시술이 예방적 목적을 겸했다 하더라도 질병 치료 목적을 위해서도 이뤄진 것으로 볼 수 있다면 이를 보험사고 요건으로 하는 보장에 해당한다고 볼 수 있습니다. 보장 여부를 판단할 때 ‘예방인가 치료인가’를 이분법으로 가르기보다는 실제 시술의 목적 구성을 함께 보아야 합니다. |
| 시술 목적의 판단 방법 | 시술이 어떠한 목적에서 이뤄졌는지는 해당 시술을 담당한 의사의 전문적 판단과 진료기록을 기초로 판단해야 합니다. 절제 결과 악성 종양이 발견되지 않았다는 사정만으로 ‘치료 목적이 없었다’고 단정할 수는 없습니다. |
| 결론 | 이 사건 양쪽 난소 절제는 시술 의사의 시술 현장에서의 판단에 따라 질병 치료 목적을 겸하여 이뤄졌으므로, 약관에서 정한 장해지급률 50% 이상 상태에 따른 보험료 납입면제 사유에 해당한다고 본 원심 판단에 법리오해의 잘못이 없습니다. |
3. 보험설계사 실무 시사점
4. 고객에게 설명할 때의 문장
“수술이 예방을 목적으로 한 측면이 있더라도, 의무기록상 치료 목적이 함께 있었던 것으로 평가되면 보장이 인정될 가능성이 있습니다. 시술 직후의 진료기록, 의사 소견서, 검사 결과를 가능한 한 함께 보관해 주시면 청구 단계에서 도움이 됩니다.”
“장해지급률 50% 이상에 해당하시면 일부 보험계약에서는 그 이후의 보험료 납입이 면제될 수 있습니다. 가입하신 계약의 약관 문언과 사실관계에 따라 결과가 달라질 수 있으므로, 진단·시술 이후에는 가입 자료와 의무기록을 함께 살펴보시는 편이 안전합니다.”