1. 사건 개요

원고는 일반암 등 고액질병 진단 시 큰 금액을, 갑상선암 진단 시 적은 금액을 받는 보험에 가입했습니다. 이후 보험기간 중 갑상선암과 림프절 전이 진단을 받았고, 보험회사는 일반암(고액질병) 기준 보험금만 지급했습니다.

원고는 암의 분류기준을 정한 ‘원발부위 기준 조항’에 대해 회사가 설명의무를 위반했다고 주장하면서, 갑상선암에 해당하는 보험금을 추가로 지급하라고 청구했습니다. 원심은 해당 조항이 설명의무 대상이 아니고 문언상 의미도 명확하다고 보아 원고의 청구를 받아들이지 않았습니다.

2. 대법원의 판단

대법원은 설명의무에 관한 원심의 전제는 부적절하다고 지적하면서도, 결론적으로는 추가 보험금 청구를 배척한 원심 판단을 유지하고 상고를 기각했습니다.

설명의무 대상인 ‘중요한 내용’ 사회통념상 고객이 계약 체결 여부나 대가를 결정하거나 체결 후 행동을 정하는 데 직접적인 영향을 줄 수 있는 사항. 무엇이 중요한 내용인지는 개별 사정을 고려해 판단함.
원발부위 기준 조항의 성격 무엇을 보험사고로 볼지를 정하는 조항으로, 보험금 지급의무 존부·보장 범위·지급액과 직결되는 핵심 사항임. 따라서 중요한 내용에 해당해 설명의무 대상이고, 이를 부정한 원심 부분은 적절하지 않음.
설명의무 위반의 효과 면제 사유가 없는데도 보험자가 중요한 내용을 설명하지 않고 계약을 체결했다면, 그 약관 내용을 계약의 내용으로 주장할 수 없음.
전이 사안의 보험금 산정 갑상선암과 함께 또는 별개로 갑상선을 원발부위로 한 이차성 일반암이 진단된 경우, 설명의무 위반으로 원발부위 기준 조항을 주장하지 못하더라도 특별한 사정이 없으면 일반암 보험금 기준으로 지급하면 충분함. 이미 고액질병 보험금을 지급했으므로 추가 청구를 배척한 원심 결론은 옳음.

3. 보험설계사 실무 포인트

암 분류·원발부위 기준은 ‘중요한 내용’: 일반암과 소액암을 가르는 분류기준, 전이 시 적용되는 원발부위 기준은 보험금 액수와 직결됩니다. 청약 단계에서 구체적으로 설명해 두면 이후 설명의무 다툼을 줄일 수 있습니다.
설명의무 위반의 효과를 이해하기: 중요한 내용을 설명하지 않으면 그 조항을 계약 내용으로 주장하기 어려워집니다. 다만 이번 사안처럼 약관 전체 체계에 따라 최종 보험금 결론이 달라질 수 있다는 점도 함께 알아 두는 것이 좋습니다.
소액암 보장 범위를 정확히 안내: 갑상선암 등은 소액암으로 분류되어 일반암보다 보험금이 작을 수 있고, 전이된 경우의 지급 방식도 약관에 따라 정해집니다. 가입 전에 보장 차이를 사실 그대로 짚어 주세요.
진단·분류 관련 서류 안내: 원발부위와 전이 여부는 진단서·조직검사 결과 등으로 확인됩니다. 청구 단계에서 분류기준 적용을 뒷받침할 자료를 함께 챙기도록 안내하면 도움이 됩니다.

4. 고객에게 설명할 때의 문장

“암 보험은 ‘어떤 암으로 분류되는지’에 따라 보험금이 크게 달라질 수 있습니다. 특히 갑상선암 같은 소액암은 일반암보다 보장 금액이 작게 정해져 있고, 다른 부위로 전이된 경우 어떻게 계산하는지도 약관에 정해져 있습니다. 이번 판결은 이런 분류기준이 가입 결정에 중요한 내용이어서 회사가 설명해야 한다고 보았는데요, 그래도 최종 보험금은 약관 전체 내용에 따라 정해지므로, 가입하실 때 분류와 보장 금액 차이를 함께 확인하시는 것이 좋습니다.”

이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 설명의무 대상 여부, 위반의 효과, 전이 사안의 보험금 산정은 실제 약관 문언, 진단 내용, 사실관계 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2023다274056, 대법원 2025. 5. 15. 선고