1. 사건 개요

피보험자는 일반암 진단 시 보험가입금액의 200%를, 갑상선암 등 소액암 진단 시 보험가입금액의 30%를 받는 보험에 가입했습니다. 이후 갑상선의 악성신생물(C73)과 림프절의 이차성·상세불명 악성신생물(C77) 진단을 받자, 보험회사는 약관의 ‘원발부위 기준 분류조항’에 따라 갑상선암 진단 보험금 300만 원만 지급했습니다.

피보험자는 회사가 가입 당시 위 조항을 설명하지 않았다며 일반암 보험금 4,000만 원의 별도 지급을 청구했습니다. 원심은 설명의무 위반을 인정하면서 일반암 보험금과 갑상선암 보험금 모두를 지급해야 한다고 보았습니다.

2. 대법원의 판단

대법원은 설명의무 위반은 인정하면서도, 약관 체계 해석상 일반암 보험금 전액 추가 지급은 부당하다고 보아 원심 일부를 파기하고 자판으로 차액 부분만 인용했습니다.

약관 해석의 출발점 보험약관은 개별 계약당사자의 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성과 보험단체 전체 이해관계를 기준으로 객관적으로 해석함.
설명의무 위반은 그대로 인정 ‘원발부위 기준 분류조항’은 보험계약의 중요한 내용이어서 설명 의무가 면제되는 사항이 아님. 회사가 설명하지 않은 이상 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다는 점은 원심과 동일.
‘이중 지급’이 부당한 이유 일반암에서 일반암으로 전이된 경우 ‘최초 1회 한정’으로 일반암 보험금이 1회만 지급되도록 설계되어 있는데, 소액암(갑상선암)에서 일반암으로 전이된 경우에는 갑상선암 보험금과 일반암 보험금을 모두 지급하라고 보면 갑상선암을 소액암으로 취급한 약관 취지에 어긋남.
지급액 산정 방식 특별한 사정이 없는 한 일반암 보험금을 기준으로 지급하되, 이미 지급된 갑상선암 보험금은 공제해 차액만 지급. 이 사안에서는 4,000만 원에서 300만 원을 뺀 3,700만 원과 지연손해금만 인정.

3. 보험설계사 실무 포인트

‘설명의무 위반 = 무조건 추가 보험금’이 아님: 설명의무 위반이 인정돼도 약관 전체 체계상 보험금 산정 방식이 달라질 수 있습니다. 고객 상담 시 ‘설명 안 들었으면 일반암 보험금 다 받는다’ 식의 단정적 안내는 피해 주세요.
소액암 → 일반암 전이 사안의 셈법: 갑상선암 등 소액암 진단 후 다른 부위로의 전이가 확인된 경우, 일반암 보험금 기준에서 기지급 소액암 보험금을 차감하는 구조가 합리적이라고 보았습니다. 이 셈법을 미리 안내해 두면 청구 단계의 분쟁 가능성을 낮추는 데 도움이 될 수 있습니다.
분류기준 설명은 청약 단계에서 구체적으로: 원발부위 기준 분류조항은 보험금 액수와 직결되는 핵심 사항으로 인정되었습니다. 청약 단계에서 일반암·소액암 구분 기준, 전이 시 적용 방식을 문서·녹취로 남겨 두면 추후 설명의무 다툼 위험을 낮출 수 있습니다.
관련 판례 3건 시리즈로 이해: 같은 쟁점의 2025. 3. 13. 선고 2023다250746(설명의무 인정·파기 환송)과 2025. 5. 15. 선고 2023다274056(상고 기각) 판결과 함께 보면, 대법원이 ‘설명의무는 인정하되, 보험금 산정은 약관 체계로’라는 일관된 흐름을 확인한 사례군입니다.

4. 고객에게 설명할 때의 문장

“암 보험은 일반암과 소액암(갑상선암 등)에 따라 보험금이 달라지고, 다른 부위로 전이된 경우에는 약관에 정한 분류기준대로 어느 쪽으로 지급할지가 정해집니다. 이번 판결은 보험사가 그 분류기준을 충분히 설명하지 않았다면 그 조항을 그대로 주장할 수는 없다고 보았습니다. 다만 갑상선암 보험금과 일반암 보험금을 둘 다 받는 것이 아니라, 일반암 보험금에서 이미 받은 갑상선암 보험금을 뺀 차액만 받게 된다는 점이 함께 정리되었습니다. 가입 단계에서 분류와 전이 시 셈법을 함께 확인해 두시면 좋습니다.”

이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 설명의무 대상 여부, 위반의 효과, 전이 사안의 보험금 산정은 실제 약관 문언, 진단 내용, 사실관계 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2023다245058, 대법원 2025. 4. 3. 선고