1. 사건 개요
가입자(피보험자)는 보험사와 실버암보험을 체결했습니다. 약관은 ‘암보장개시일 이후에 고액암으로 진단확정 받았을 때 고액암진단 보험금을 최초 1회 지급한다’고 정했고, 고액암으로 백혈병·뇌암·골수암을 열거했습니다. 또 별도 조항에서 암(기타피부암·갑상선암 제외)의 ‘진단확정’은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격을 가진 자에 의하여 조직·미세바늘흡인·혈액 검사의 현미경 소견을 기초로 내려져야 한다고 정했습니다.
피보험자는 대학병원에서 2017. 3.과 8. 두 차례의 병리검사 결과 ‘편평상피세포암’으로 진단받았습니다. 그런데 같은 병원의 담당의사인 이비인후과 전문의는 2018. 5.경 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’ 등 약관이 정한 고액암 병명으로 진단서를 발급했습니다. 보험사는 채무부존재확인의 소를 제기했고, 유족(피고)은 보험금 청구로 반소했습니다.
원심은 ‘병리/진단검사의학 전문의 자격 요건은 고액암에는 적용되지 않는다’고 보아 보험금 지급의무를 인정했습니다. 대법원은 원심을 파기·환송하며, 고액암도 같은 요건의 적용을 받으며 이 사건 임상의사의 진단은 약관상 진단확정으로 볼 수 없다고 판단했습니다.
2. 대법원의 판단
약관 해석 원칙과 ‘임상의사의 진단을 어디까지 인정할지’에 관한 기준을 다음과 같이 정리했습니다.
| 약관 해석의 출발점 | 보험약관은 평균적 고객의 이해가능성과 보험단체 전체의 이해관계를 함께 고려해 객관적·획일적으로 해석해야 합니다. 같은 보험계약 안에서 ‘일반 암’과 ‘고액암’의 진단 요건을 일관되게 읽는 것이 그 출발점입니다. |
|---|---|
| 고액암에도 같은 진단확정 요건이 적용된다 | 일반 암(기타피부암·갑상선암 제외)에 병리/진단검사의학 전문의의 진단을 요구하면서, 더 고액의 보험금이 지급되는 고액암에는 그 요건을 요구하지 않는다는 해석은 약관의 체계상 타당하지 않습니다. 따라서 고액암의 진단확정에도 같은 요건이 적용됩니다. |
| 임상의사 진단의 한계 | 병리/진단검사의학 전문의가 직접 한 진단뿐 아니라, 환자를 직접 진료하는 임상의사가 병리 등의 전문의 자격을 가진 자의 검사 결과를 토대로 내린 진단도 포함됩니다. 그러나 임상의사가 병리검사 결과 없이, 또는 병리검사 결과와 다르게 진단한 것은 약관이 정한 진단확정에 해당하지 않습니다. |
| 결론 | 이 사건에서 이비인후과 전문의는 약관이 정한 자격자가 아니고, 두 차례의 병리검사 결과(편평상피세포암)와 다른 병명(C41)을 진단했으므로, 약관상 고액암진단 보험금 지급사유에 해당한다고 보기 어렵다고 판단했습니다. |
3. 보험설계사 실무 시사점
4. 고객에게 설명할 때의 문장
“암보험에서 ‘진단확정’ 조항은 보통 병리 또는 진단검사의학 전문의의 진단을 요구합니다. 진료받으시는 임상의사 선생님의 진단서가 있더라도, 병리과 보고서가 함께 일치하는지가 청구 단계에서 중요한 자료가 됩니다.”
“진단서 병명에 ‘C41’ 같은 코드가 적혀 있어도, 보험금 지급 단계에서는 병리과의 실제 진단명과 함께 검토되는 경우가 많습니다. 청구 전에 병리과 보고서 원본을 한 번 더 챙겨 주시면 심사 자료 보완 요청을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.”