1. 사건 개요
피고인은 보험사 지사장으로 근무 중이었고, 함께 기소된 설계사가 계약자 가정의 보험을 관리하고 있었습니다. 계약자는 자녀를 피보험자로 하여 이륜자동차·원동기장치자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우 보험사에 알리도록 한 상해보험에 가입한 상태였습니다.
피보험자는 전동킥보드를 구입해 운행하다가 도로에서 넘어져 폐쇄성 요골 골절 등의 상해를 입었으나, 계약자와 설계사는 전동킥보드 상시 사용 사실을 보험사에 알리지 않았습니다. 담당 설계사 외 다른 채널로 “해당 사고는 보험금 지급이 제한된다”는 안내까지 미리 들은 상태였습니다.
피고인 등은 사고 원인을 단순히 “넘어져서 다침”으로 허위 기재하고, 전동킥보드 사용 사실이 드러날 수 있는 응급초진차트를 일부러 누락한 채 보험금 청구서를 제출해 상해입원의료비 등 합계 274만 원 상당을 지급받았습니다.
1심은 유죄를 인정했지만, 원심은 회사가 계약자·피보험자에게 “전동킥보드 운전 중 발생한 사고는 보험금 지급이 제한된다”는 점을 설명한 증거가 없어 기망이 있었다고 보기 어렵다며 무죄를 선고했습니다.
2. 대법원의 판단
대법원은 원심을 파기하고 사건을 다시 심리하도록 환송했습니다. 죄명은 보험사기방지 특별법 위반이며, 대법원은 기망 판단 법리를 다음과 같이 정리했습니다.
| 기망행위의 판단 기준 | 기망을 수단으로 한 권리행사가 사회통념상 권리행사의 수단으로 용인할 수 없는 정도에 이르면, 그 행위는 사기죄를 구성합니다. 원인 조작·서류 누락이 그 대표적 유형에 해당합니다. |
|---|---|
| 이 사건의 행위 태양 | 피고인 등은 사고의 발생 원인을 허위로 기재하고 응급초진차트라는 결정적 자료를 일부러 누락한 채 청구했습니다. 이는 통지의무 위반 사실을 감춘 것을 넘어, 사고 자체의 원인에 대한 적극적 기망에 해당합니다. |
| 회사 설명의무 미이행의 영향 | 가사 회사가 이륜자동차 관련 조항에 대한 설명의무를 이행하지 않아 결과적으로 보험금 지급의무를 부담하는 사정이 인정된다 하더라도, 그런 사정만으로 원인 조작에 의한 청구를 정당한 권리행사로 평가할 수는 없다고 밝혔습니다. |
3. 회사·팀 차원의 컨트롤 포인트
4. 고객에게 설명할 때의 문장
“사고가 나셨다면 원인은 있는 그대로 접수해 주시는 편이 이후 분쟁 위험을 줄이는 방법입니다. 원인을 다르게 쓰거나 특정 진료기록을 빼고 청구하시면, 나중에 보험금이 환수될 뿐 아니라 보험사기 처벌 대상이 될 수 있습니다. 통지의무나 약관 해석 문제로 지급이 걱정되신다면, 사실 그대로 접수한 뒤 별도로 이의절차나 분쟁조정을 통해 다투는 방법이 절차상 위험이 더 작습니다.”