1. 사건 개요
피고인은 보험사 지사장으로 근무하고 있었고, 공범 1은 보험설계사, 공범 2(보험계약자)는 자녀를 피보험자로 한 보험에 가입한 상태였습니다. 해당 보험은 이륜자동차 등을 계속적으로 사용하게 된 경우 보험회사에 알리도록 정하고 있었고, 이륜자동차 운전 중 발생한 상해사고에 대해서는 보험금을 지급하지 않는 특별약관이 포함되어 있었습니다.
피보험자는 2021년 전동킥보드를 구입해 운행하기 시작했으나 이를 보험사에 알리지 않았고, 같은 해 11월 전동킥보드를 타다가 넘어져 폐쇄성 요골 머리 골절 등의 상해를 입었습니다. 피고인 등은 전동킥보드 사용 사실을 미리 알리지 않아 보험금 지급이 제한된다는 점을 인식한 상태에서 사고 원인을 단순히 ‘넘어져서 다침’으로만 기재하고 응급초진차트를 일부러 누락시켜 보험금 약 274만 원을 받았습니다.
원심은 보험사가 ‘이륜자동차’에 전동킥보드가 포함된다는 점, 전동킥보드 운전 중 사고도 보험금 지급이 제한된다는 점을 충분히 설명했다고 볼 증거가 없다는 이유로, 보험금 지급이 제한된다고 볼 수 없고 따라서 피고인의 기망행위가 인정되지 않는다고 보아 1심 유죄 판결을 파기하고 무죄를 선고했습니다.
2. 대법원의 판단
대법원은 원심을 파기하고 사건을 제주지방법원에 환송했습니다. 핵심 논거는 다음과 같습니다.
| 보험사기죄의 구조 | 보험사기방지특별법은 보험사고의 발생·원인·내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위를 ‘보험사기행위’로 규정하고(제2조 제1호), 이로써 보험금을 취득하거나 제3자가 취득하게 한 자를 처벌(제8조). |
|---|---|
| 권리행사와 기망의 경계 | 기망행위를 수단으로 한 권리행사의 경우 권리행사와 기망 수단을 전체적으로 관찰해, 사회통념상 권리행사의 수단으로 용인할 수 없는 정도라면 권리행사 부분도 사기죄를 구성. |
| 이 사건에 대한 판단 | 피고인 등은 사고 원인을 허위로 기재하고 응급초진차트를 일부러 누락시켜 보험금을 청구함. 이러한 행위는 사회통념상 권리행사 수단으로 용인할 수 있는 범위를 벗어난 사기죄의 기망행위에 해당. |
| 설명의무 미이행의 의미 | 설령 보험사가 전동킥보드에 관한 약관 설명의무를 이행하지 않아 결과적으로 보험금을 지급할 의무를 부담한다고 하더라도, 그 사정만으로 기망성이 부정되는 것은 아님. |
| 원심의 잘못 | 보험금 지급의무가 있을 가능성만을 근거로 기망행위가 아니라고 본 원심에는 사기죄 기망행위에 관한 법리오해·심리미진·자유심증주의 한계 일탈의 잘못이 있음. |
3. 보험설계사 실무 시사점
4. 회사·팀 차원의 컨트롤 포인트
이 판결은 설계사 개인뿐 아니라 지사장·관리자급의 형사 리스크가 실제 처벌로 이어질 수 있다는 점을 보여줍니다. 본사 차원에서는 청구 서류의 사고 원인 기재와 첨부 진료기록의 정합성을 자동 점검하는 룰(사고일자·기재된 사고 경위·진단명의 의학적 정합성, 응급차트 누락 여부 등)을 청구 파이프라인에 끼워 넣는 것이 효과적입니다. PM 관련 가입 단계 안내·통지 이력은 콜 녹취와 함께 별도 필드로 적재해, 분쟁 시 입증 자료로 사용할 수 있게 정비해 두는 것이 좋습니다.
지사·GA 차원에서는 ‘고객 편의를 위한 서류 조정’이 어떻게 보험사기방지법상 기망행위로 평가되는지 구체적인 사례 교육이 필요합니다. 특히 이번 사건처럼 설계사·계약자·관리자가 함께 들어가면 공동정범 구도가 만들어지기 쉬우므로, 청구 라인에서의 ‘서류 보조’와 ‘서류 조작’의 경계를 명문화한 행동 가이드를 운영하는 것이 안전합니다.