1. 사건 개요
의료인인 원고들과 소외인은 2015년부터 ○○병원이라는 의료기관을 공동으로 개설·운영해 왔습니다. 소외인은 그 이전 다른 병원 공동개설 시기에 식대가산금 등 진료비를 거짓 청구한 사유로 형사처벌을 받았고, 2018년 보건복지부장관으로부터 의료법 제66조 제1항 제7호에 따른 3개월 의사면허 자격정지 처분을 받았습니다.
원고들은 자격정지 기간 중 일부 시점에 소외인을 공동원장에서 탈퇴시키는 허가사항 변경신청을 했고, 이후 ‘자격정지 처분기간 동안 의료기관에서 발생한’ 요양급여비용 약 5억 원·의료급여비용 약 1억 원에 대해 심사청구를 했습니다. 건강보험심사평가원은 “소외인 자격정지 기간 동안 이 의료기관은 요양급여비용·의료급여비용을 청구할 자격이 없다”며 심사청구를 반송 처리했습니다.
1·2심은 원고들 손을 들어 처분이 위법하다고 판단했으나, 대법원은 원심을 파기·환송하여 심사평가원의 처분이 적법하다는 결론을 내렸습니다.
2. 대법원의 판단
대법원은 의료법 조항의 체계적·논리적 해석을 근거로 ‘의료기관 단위 제재’가 공동개설 형태에도 그대로 적용된다고 보았습니다.
| 의료법의 제재 구조 | 의료법 제64조 제1항은 의료기관에 대한 폐쇄·개설 허가 취소를, 제66조 제1항은 의료인 개인에 대한 자격정지를, 제66조 제3항은 자격정지 의료인이 개설한 의료기관 자체의 의료업 금지를 각각 별도로 규정. 거짓 진료비 청구의 위법성에 비례해 의료기관까지 제재 대상으로 삼는 구조. |
|---|---|
| 제재 기준은 ‘의료기관’ | 의료법 제66조 제3항은 ‘의료기관 개설자가 자격정지 처분을 받은 경우 그 기간 중 의료기관은 의료업을 할 수 없다’고 정함. 의료법이 개설자를 기준으로 요건을 규정한 것은 진료비 청구의 법적 주체가 개설자이기 때문이며, 제재 효과는 의료기관 단위로 발생. |
| 공동개설도 같은 결론 | 다수 의료인이 공동으로 개설한 경우에도 ‘의료기관’ 단위 제재의 필요성은 단독 개설과 다르지 않음. 1인의 자격정지로 인한 의료업 금지가 나머지 공동개설자의 영업 자유를 과도하게 제한한다고 볼 수 없음. |
| 요양기관·의료급여기관 자격 | 국민건강보험법·의료급여법상 요양기관·의료급여기관은 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’ 중 의료업이 허용된 기관을 전제로 함. 자격정지 기간 동안 의료업이 금지된 의료기관은 위 자격에 해당하지 않으므로 요양급여비용·의료급여비용 청구 불가. |
3. 보험설계사 실무 시사점
4. 고객에게 설명할 때의 문장
“병원이 여러 의사가 공동으로 개설한 형태라도, 그중 한 분이 진료비 거짓 청구 등으로 의사면허 자격정지를 받게 되면 그 기간 동안 해당 병원 전체가 건강보험·의료급여 청구 자격을 잃게 된다는 대법원 판단이 있습니다. 그 기간에 진료받으신 분이 실손보험 청구 단계에서 일부 지급 거절을 겪을 수도 있으니, 장기 치료 중이시거나 고액 진료를 앞두고 계실 때는 진료받는 병원의 행정처분 상태를 한 번 더 확인해 보시는 것을 권해 드립니다.”