1. 사건 개요
원고는 한의사로서 자동차보험 환자 등의 치료에 ‘신바로캡슐’·‘아피톡신주’를 처방·조제한 뒤 보험사로부터 진료비를 받았다. 이후 보험사가 ‘한의사가 처방할 수 없는 의약품’임을 들어 진료비 환수를 통보하자, 한의사 측이 ‘이 약품들은 생약제제이므로 한의사도 처방할 수 있다’고 주장하며 보험사를 상대로 진료비 반환 채무가 존재하지 않는다는 확인을 구한 사안이다. 원심은 한의사의 청구를 받아들이지 않았고, 대법원도 상고를 기각해 보험사의 환수가 정당하다고 정리했다.
2. 대법원의 판단
대법원은 우리 의료법·약사법이 의사와 한의사를 분리해 운영하는 ‘이원적 의료체계’를 채택하고 있다는 점에서 출발해, 의약품에 대한 안전성·유효성 심사의 의미를 기준으로 다음과 같이 판단했다.
| 한의사 처방 권한의 기준 | 한의사는 ‘한의학적 입장’의 안전성·유효성 심사 기준으로 품목허가가 이루어진 의약품에 한해 처방·조제할 수 있다. |
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| 이 사건 약품의 성격 | 제조사가 ‘생약제제’ 자료를 근거로 신청해 식약처장이 서양의학적 안전성·유효성 심사를 거쳐 품목허가가 이루어졌다면, 이는 한의사가 처방할 수 있는 의약품으로 볼 수 없다. |
| 결론 | 한의사인 원고가 위 약품들을 처방·조제할 수 없다고 본 원심 결론은 정당하고, 보험사에 대한 진료비 반환 채무가 존재하지 않는다는 확인 청구는 받아들일 수 없다. |
3. 보험설계사 실무 시사점
자동차보험 진료비 환수 가능성 안내: 한방 병의원에서 처방받은 약품이라도 품목허가 심사가 서양의학적 기준으로 이루어진 의약품일 수 있다. 보험사가 사후 심사 결과 ‘처방권한 없음’을 이유로 환수에 들어갈 수 있다는 점을 미리 안내해 두면, 고객의 환수통지 불만을 줄일 수 있다. 실손보험은 약관·지급구조가 달라 일률적인 적용은 어렵다는 단서를 함께 둔다.
면허 범위 ‘이원적 체계’의 일관된 적용: 의사·한의사 면허 범위는 학문 체계 기준으로 엄격히 구분된다는 것이 대법원의 일관된 입장이다. 한방진료 보장 특약을 안내할 때, 약관상 보장 여부와 환수 가능성은 한의학적 진료 범위, 처방 약품의 품목허가 성격, 개별 약관에 따라 달라질 수 있음을 함께 설명한다.
진료비 명세 확인 습관: 한방치료 보험금 청구 시 진료비명세서·처방전 약품명을 함께 확인하는 것이 안전하다. 품목허가 종류가 의심되면 식약처 ‘의약품안전나라’에서 안전성·유효성 심사 자료의 성격을 사전에 점검하도록 권한다.
분쟁 시 대응 방향: 보험사 환수에 한의원이 반발해 채무부존재확인의 소를 제기해도, 약품의 ‘심사 기준’이 서양의학적 자료에 근거했음이 확인되면 한의사 측이 패소할 가능성이 높다는 흐름을 인지하고 분쟁 단계 컨설팅에 반영한다.
4. 고객에게 설명할 때의 문장
“한방 진료를 받으셨더라도 한의사가 처방할 수 없는 의약품이 포함되면, 보험사가 그 부분에 한해 진료비 환수를 요청할 수 있다는 대법원 판결입니다. 한방 진료비 보험금 청구를 도와드릴 때 약품 성격까지 한 번 더 확인해 드리는 이유가 여기에 있습니다.”
이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 분쟁은 약관, 사실관계, 시점 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2017다250264, 대법원 2022. 3. 31. 선고