1. 사건 개요
이 사건 약제는 콜린알포세레이트 성분의 경구·시럽·주사제로, 종래 국민건강보험법상 요양급여대상으로 등재되어 외래 환자는 본인부담률 30%를 적용받아 처방받아 왔습니다.
보건복지부장관은 2020년 8월 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(이하 요양급여적용기준)’ 고시를 개정해, 치매로 진단된 환자의 특정 증상에 투여하는 경우에만 종전과 같이 요양급여대상으로 두고, 그 외 질환에 대해서는 선별급여대상으로 변경했습니다. 그 결과 선별급여대상이 된 처방은 환자 본인부담률이 80%로 상향되었습니다.
제약회사들과 일부 환자들이 ‘이 고시가 법적 근거가 없고, 비급여 변경 절차나 행정절차법상 사전통지 절차를 거치지 않은 절차적 하자가 있으며, 실체적으로도 임상적 유용성 판단에 잘못이 있다’고 다투면서 고시 취소 소송을 제기했고, 원심은 이를 받아들이지 않았습니다. 대법원도 상고를 모두 기각했습니다.
2. 대법원의 판단
대법원은 선별급여의 법적 성격, 절차 규정의 적용 범위, 행정청의 전문 판단 존중이라는 세 축에서 모두 행정청의 손을 들어 주었습니다.
| 고시의 법적 근거 | 구 국민건강보험법 제41조의4 제1항이 선별급여를 ‘예비적인 요양급여’로 규정하고 있으므로, 선별급여는 같은 법 제41조 제3항의 요양급여에 포함됨. 요양급여적용기준 고시는 상위법령의 위임·근거에 따른 적법한 고시. |
|---|---|
| 비급여 변경 절차의 부적용 | 요양급여 → 선별급여 변경은 약제급여목록표에서 약제 등재가 유지되고 보험재정에서 비용 일부도 지출되므로 ‘비급여대상으로 변경’한 것이 아님. 따라서 구 요양급여기준규칙 제13조 제4항 제9호·제5항 제4호의 비급여 변경 절차는 적용되지 않음. |
| 사전통지·의견제출 의무 | ‘고시’ 형태로 불특정 다수에게 의무를 부과·권익을 제한하는 처분은 그 성질상 상대방을 특정할 수 없어 행정절차법상 사전통지·의견제출 절차가 일률적으로 요구되지는 않음. 더구나 이 사건에서는 제약회사 대상 자료 제출 요청·약제급여평가위원회 의결 통지·재평가 신청 안내 등 의견 개진 기회가 충분히 보장됨. |
| 실체적 판단의 존중 | 선별급여 항목·본인부담률 결정의 기초가 되는 약제의 임상적 유용성·대체가능성에 대한 판단은 고도의 의료·보건상 전문성을 요하므로, 행정청이 법령상 기준에 따라 전문적 판단을 한 이상 원칙적으로 존중되어야 함. |
3. 보험설계사 실무 시사점
4. 고객에게 설명할 때의 문장
“같은 약을 처방받으셔도 보건복지부 고시 변경으로 본인부담률이 30%에서 80%로 오르는 경우가 있습니다. 이건 보험에서 빠진 ‘비급여’가 된 것이 아니라, 보험은 그대로 적용되는데 본인 부담 비중만 늘어난 ‘선별급여’ 구조입니다. 이 사건에서 대법원은 그런 변경 절차가 적법하다고 보았고, 환자 입장에서는 약제비 부담이 늘어나는 만큼 실손보험 청구 흐름이 바뀔 수 있으니, 가입하신 실손 상품과 자기부담금 구조를 함께 점검해 보시는 것을 권합니다.”