1. 사건 개요
피보험자(당시 75세)는 보험기간 중이던 2023년 1월 아파트 앞 도로에서 교통사고를 당해 대학병원에서 치료를 받았으나, 다발성 장기손상으로 같은 해 6월 사망했습니다. 사고 시점은 보험기간 안이었지만, 사망 시점은 보험기간(2023. 4. 16. 만기) 종료 이후였습니다.
배우자인 원고가 교통재해사망보험금과 특약 사망보험금 합계 3,500만 원을 청구하자 보험사는 “약관에 ‘보험기간 중 교통재해로 인하여 사망’이라 되어 있고 사망 시점이 보험기간 이후이므로 지급 대상이 아니다”라며 지급을 거절했습니다.
2. 법원의 판단
서울중앙지법은 원고 청구를 인용해 보험금과 지연손해금(연 12%)을 지급하도록 명했습니다. 약관 해석의 대원칙을 적용해 다음 순서로 결론에 이르렀습니다.
| 약관 문구의 다의성 | “피보험자가 보험기간 중 교통재해로 인하여 사망하였을 때”는 문언상 ‘보험기간 중’이 교통재해만 수식하는 것으로도, ‘사망까지 수식’하는 것으로도 읽힐 수 있어 다의적이다. 어느 해석에도 합리성이 있다. |
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| 작성자 불이익 원칙 적용 | 다의적 해석이 가능하고 뜻이 명확하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석해야 하고, 그 불이익은 약관 작성자인 보험사가 부담한다. |
| 보험계약의 목적·평균 고객 관점 | 이 특약은 교통재해로 초래된 사망 위험을 보상하려는 계약이며, 평균 고객으로서는 사망 결과가 기간 내에 있어야 지급된다고 보기 어렵다. 그렇게 해석하면 장기 치료가 오히려 보험금 지급을 막는 요인이 되어 치료 중단 유인이 될 수 있으므로 보험제도 취지에도 어긋난다. |
| 병존 청구권 우려에 대한 판단 | 보험사가 든 “만기축하금과 사망보험금 병존이 부당하다”는 주장은, 사망보험금 지급 시 만기축하금은 지급하지 않거나 이미 지급했다면 부당이득반환·상계 등으로 조정 가능하므로 부지급 근거가 되지 않는다. |
3. 보험설계사 실무 시사점
“보험기간 중 사망” 문구의 리스크 인지: 재해사망·상해사망·질병사망 약관에서 “보험기간 중 ○○로 사망” 문구는 이번 판결처럼 다의적으로 해석될 수 있는 대표적 조항입니다. 만기 임박 시점의 사고에서는 재해 발생 시점 기준으로 보험사고 성립을 판단하는 흐름이 강화되고 있음을 실무자로서 숙지해 두어야 합니다.
만기 임박 사고의 청구 준비: 사고는 보험기간 중, 치료 지속 중 만기 종료·해지에 이른 사안이라면 유족·계약자에게 부지급 통지가 오더라도 곧바로 포기할 사안이 아닙니다. 사고발생일·재해 인과관계·치료 경과 자료(진단서, 응급실 기록, 부검 소견 등)를 확보해 두도록 안내하는 것이 실무의 기본입니다.
고령 피보험자 안내 시 주의: 이 사건 피보험자는 75세로, 재해와 다른 사인의 경합이 쟁점이 될 수 있는 연령대였습니다. 다행히 보험사가 재해 인과관계 자체는 다투지 않았지만, 실무에서는 재해와 사망 사이의 인과 입증이 별도의 큰 관문이 될 수 있으니 병원 진단서·부검자료 확보를 미리 안내하는 편이 안전합니다.
만기축하금·해지환급금 중첩 처리 방식: 사망보험금이 지급되면 만기축하금 등은 부당이득반환·상계로 조정된다는 점을 이해하고 있어야, 만기 도래 시점에 유족이 여러 청구권을 어떻게 순서 지어 청구해야 할지 안내할 수 있습니다.
4. 고객에게 설명할 때의 문장
“재해나 상해로 인한 사망보험금 약관에는 ‘보험기간 중 재해로 인하여 사망하였을 때’와 같은 표현이 자주 쓰입니다. 문구만 보면 사망 시점도 보험기간 안에 있어야 하는지 애매하게 느껴지지만, 최근 하급심에서는 재해 발생 시점이 보험기간 안이면 치료가 길어져 만기 이후 사망한 경우에도 지급을 인정하는 판단이 있습니다. 만기 무렵 사고를 겪으신 경우에는 사고발생일과 재해와의 인과관계를 확인할 수 있는 자료를 함께 정리해 상담해 주시면 대응 방향을 함께 살펴 드리겠습니다.”
이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보이며, 소개한 판결은 하급심 판결로서 상급심에서 결론이 달라질 수 있습니다. 실제 분쟁은 약관 문언, 사고 경위, 인과관계 등 개별 사정에 따라 결론이 달라지므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2023가단5494600, 서울중앙지방법원 2024. 10. 22. 선고