1. 사건 개요
망인은 2003년 공적 운영체가 판매하는 재해보험에 가입했다. 약관은 평일에 발생한 재해로 인한 사망에는 3,000만 원, 휴일에 발생한 재해로 인한 사망에는 5,000만 원의 사망보험금을 지급한다고 정하고 있었고, '재해'에는 한국표준질병·사인분류상 Y60–Y69 항목인 '외과적·내과적 치료 중 환자의 재난'이 포함되어 있었다. Y66은 '외과적·내과적 치료의 불이행'으로, 치료를 제때 하지 않은 경우를 가리킨다.
망인은 2018. 11. 28. 한 종합병원 소화기내과에 담낭암이 의심되는 CT 영상을 들고 내원했지만, 의료진이 영상을 재판독하거나 추가 검사를 하지 않은 채 6개월 후 추적검사만 잡아 두었다. 약 6개월 뒤 다시 내원했을 때는 이미 말기 담낭암으로 진행된 상태였고, 절제 수술도 복막 전이로 근치적 절제를 하지 못한 채 2019. 8. 10. 토요일(휴일) 사망에 이르렀다. 별도 손해배상 소송에서 위 병원의 진단상 과실과 사망 사이의 인과관계가 확정되었다. 보험사는 '재해에 해당하지 않는다'며 보험금 지급을 거절했고, 유족이 소송으로 다투었다.
2. 법원의 판단
법원은 약관 문언을 그대로 적용해 '재해' 해당 여부와 '재해발생일'을 나누어 정리했다.
| 약관상 '재해' 포함 여부 | 약관이 분류번호 Y60–Y69(외과적·내과적 치료 중 환자의 재난)를 재해로 정하고, 그 안에 'Y66 외과적·내과적 치료의 불이행'을 둔 이상, 의료진의 부작위로 인한 신체 훼손도 약관 문언상 재해로 볼 여지가 크다고 판단했다. |
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| 외래성 요건 | 피보험자의 사망은 의료진의 진단상 과실이라는 '외부로부터의 작용'에 의해 신체가 훼손된 결과로 봄이 타당하므로, 우발적 외래의 사고 요건도 충족된다. 별도 의료소송에서 과실과 인과관계가 확정된 사정이 이를 뒷받침한다. |
| 재해발생일 기준 | '재해발생일'은 그 결과인 사망일이 아니라 외부 작용이 일어난 시점, 즉 의료진의 진단상 과실이 발생한 2018. 11. 28.(수요일)을 기준으로 보아야 한다. 그 결과 휴일재해사망보험금이 아니라 평일재해사망보험금이 적용된다. |
3. 보험설계사 실무 시사점
'재해' 분류표를 약관 그대로 안내한다: 재해보험·재해사망 특약은 약관의 재해분류표가 결론을 좌우합니다. Y60–Y69처럼 의료처치 관련 항목이 포함된 상품인지, '외과적·내과적 치료의 불이행'까지 분류표에 들어가 있는지를 가입 단계에서 짚어 두면, 의료과실 사례에 대한 보장 가능성을 약관 기준으로 설명드리는 데 도움이 됩니다.
재해발생일과 사망일을 구분해 설명한다: 평일·휴일 또는 보험기간 시작일·종료일 부근 사례에서 결론은 '결과 발생일'이 아닌 '외부 작용일'에서 갈리는 경우가 있습니다. 가입자가 자칫 사망일만 보고 휴일재해를 기대하지 않도록, 약관상 발생일 기준을 미리 안내하는 것이 분쟁을 줄입니다.
의료소송 결과를 보험금 청구에 연결한다: 의료기관을 상대로 한 손해배상 판결의 과실·인과관계 인정은 보험사의 '재해' 해당 판단에 중요한 증거로 활용될 수 있습니다. 진행 중인 의료소송이 있다면 결론을 본 뒤 청구 시점을 조정하거나, 확정 판결문 제출 필요성을 검토하도록 안내할 수 있습니다.
거절 사유는 약관 문구와 대조한다: 보험사가 '외래성 미충족'이나 '재해 아님'을 이유로 거절할 때는, 약관의 재해 분류표에 해당 항목이 포함되어 있는지를 먼저 대조해 보십시오. 분류표에 명시된 항목이라면 약관 자체에 재해 해당이 예정되어 있는 사안일 수 있습니다.
4. 고객에게 설명할 때의 문장
"이번 판결처럼 의료진의 진단 누락도 약관에서 정한 '재해'로 보는 사례가 있습니다. 다만 평일과 휴일을 가르는 기준은 돌아가신 날이 아니라 의료과실이 있었던 진료일이 됩니다. 의료소송이 함께 진행 중이라면 그 결과까지 정리해서 어떤 보험금이 적용되는지 같이 살펴드리겠습니다."
이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 분쟁은 약관, 사실관계, 시점 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2022가단151443, 서울북부지방법원 2023. 8. 30. 선고