1. 사건 개요

피고는 보험사와 상해보험계약을 체결한 보험계약자다. 피고는 중증 재생불량성빈혈을 치료하기 위해 약물 투약을 받았고, 그 과정에서 발생한 장해에 대해 상해보험금을 청구했다. 보험사는 약관의 면책조항 중 ‘특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실·부작용·합병증 등으로 인하여 발생한 손해는 보상하지 않는다’는 조항을 근거로 채무부존재확인을 청구했고, 피고는 반소로 보험금을 구했다. 원심은 면책조항 적용을 인정했고, 그 명시·설명의무는 면제된다고 보아 보험사 손을 들었다. 피고가 상고했다.

2. 대법원의 판단

대법원은 면책조항의 적용 자체에 관한 원심 판단은 유지하면서도, 명시·설명의무 면제 여부에서 원심을 파기 환송했다.

약관 명시·설명의무의 원칙보험자는 보험계약 체결 시 약관에 기재된 보험계약의 중요한 내용에 대해 구체적·상세한 명시·설명의무를 부담하며, 이를 위반하면 그 약관 내용을 계약의 내용으로 주장할 수 없다.
면제되는 ‘예상 가능한 사항’의 한계거래상 일반적·공통적이어서 별도 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항이거나, 법령에 이미 규정된 것을 되풀이·부연하는 정도가 아니라면, 명시·설명의무는 면제되지 않는다.
의료처치 과정 면책의 성격특정 질병 치료를 위한 외과적 수술 등 의료처치 과정에서 발생한 의료과실·부작용·합병증으로 인한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반 보험계약자가 쉽게 예상하기 어려운 사항이다.
표준약관 포함 사유의 한계해당 조항이 금융감독원이 정한 표준약관에 포함되어 시행되어 왔다거나, 국내 각 보험사가 표준약관을 인용해 만든 약관에 널리 사용되어 왔다는 사정만으로는 명시·설명의무가 면제되는 ‘거래상 일반적이고 공통된 사항’에 해당한다고 볼 수 없다.

3. 보험설계사 실무 시사점

상해보험의 전형적 면책이라는 이유로 설명을 생략하지 않기: 상해보험의 성격상 ‘당연한 면책’이라고 분류해 온 조항이라도 의료과실·부작용·합병증 면책처럼 일반 소비자가 예상하기 어려운 내용이라면 청약 단계에서 별도로 설명해야 한다. 표준약관에 포함되어 있다는 점은 설명을 건너뛰는 근거가 되지 못한다.
설명 기록의 분리·보관: 면책조항 설명 사실은 분쟁 시 보험사 측이 입증해야 한다. 청약서·설명 확인서·녹취·전자서명 로그 등에서 ‘외과적 수술·의료과실·합병증 면책조항을 별도로 설명·확인했다’는 흔적이 남도록 절차를 운영한다. 일괄 체크박스 한 줄로 대체되면 설명 입증이 약해진다.
의료과실·합병증 면책의 범위 안내: 일반인은 ‘병원에서 수술 받다가 다친 것도 상해’라고 직관적으로 생각하기 쉽다. 같은 상해보험이라도 이 면책조항이 들어 있는지, 들어 있다면 어떤 의료처치까지 포함되는지 약관 표현을 함께 확인해 안내한다.
고객 보험금 분쟁 시 면책의 적용과 명시·설명의무 위반은 별도 쟁점: 면책조항이 사안에 적용되는지(약관 문언 해석)와 명시·설명의무가 이행됐는지(절차)는 별도의 쟁점이다. 보험금 분쟁에서 고객이 다툴 수 있는 항목이 두 갈래라는 점을 분쟁 단계 안내에 반영한다.

4. 고객에게 설명할 때의 문장

“상해보험 약관에는 질병 치료 과정의 의료처치에서 생긴 의료과실·부작용·합병증 손해를 제외하는 면책조항이 들어 있는 경우가 많습니다. 대법원은 이 조항이 금융감독원 표준약관에 포함돼 널리 사용되어 왔다는 사정만으로 보험사의 명시·설명의무가 면제되지는 않는다고 정리했습니다. 보험금 분쟁이 생기면 약관 적용 여부와 함께 설명의무 이행 여부도 점검해 보시는 것이 좋습니다.”

이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 분쟁은 약관, 사실관계, 시점 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2020다256675, 256682, 대법원 2022. 3. 31. 선고