1. 사건 개요

피보험자는 2011년 상해후유장해 보장 상해보험에 가입한 데 이어 2012년 자기신체사고 등을 보장하는 개인용 자동차보험(보상한도 3억 원)에 가입했습니다. 2013년 5월 자기 차량을 운전하던 중 앞선 차량을 추돌하는 교통사고로 부상을 입었고, 이후 척수질환 수술 등을 받았습니다. 피보험자는 두 보험계약 모두에 기해 보험금을 청구했고, 제1심은 감정의료기관에 신체감정촉탁을 보내 ‘맥브라이드식 노동능력상실률 21%’ 회신을 받았습니다. 그러나 원심은 약관상 맥브라이드 방법이 정해져 있음에도 다른 보험약관 장해분류표 등을 함께 활용해 노동능력상실률을 44.72%로 인정하면서 기왕증 공제 주장도 약관상 근거 없음을 이유로 배척했고, 보험사가 자동차보험 부분에 한정해 상고했습니다.

2. 대법원의 판단

대법원은 자기신체사고 자동차보험의 성격과 약관 해석 원칙에 따라 원심을 일부 파기·환송하면서 다음과 같이 정리했습니다.

자기신체사고 보험의 성격자기신체사고 자동차보험은 인보험의 일종이지만, 급격·우연한 외부 사고로 신체에 상해를 입은 결과에 따라 약관 정액·정률 보상금을 지급하는 보험이므로 그 성질상 ‘상해보험’에 해당한다.
약관의 구속력과 해석약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체 이해관계를 고려해 객관적·획일적으로 해석한다. 무효라고 볼 사정이 없는 한 법원이 약관을 함부로 배척하거나 임의로 다르게 해석할 수 없다.
‘맥브라이드식 장해평가’ 조항약관이 ‘맥브라이드식 장해평가방법에 따라 일반 옥내·옥외 근로자를 기준으로 한 노동능력상실률을 적용한다’고 명확히 정한 이상, 판단에 다툼이 있더라도 ‘제3 의료기관 재감정’으로 갈 수 있을 뿐, 평가 방법 자체를 다른 기준으로 변경할 수는 없다.
기왕증 공제 조항의 효력약관에 ‘계약 체결 전 이미 존재한 신체장해·질병이 상해를 중하게 한 경우 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 지급한다’는 조항과 ‘기왕 증상은 보상하지 않되 이번 사고로 추가된 부분만 보상한다’는 별표가 있다면, 보험사는 기왕증 기여도를 반영하지 않고 지급한 보험금 중 차액을 반환받을 수 있다.

3. 보험설계사 실무 시사점

자손·자상 안내 멘트 정밀화: 자기신체사고(자손) 보험은 ‘약관에 정해진 평가방법으로 산정한 보상금’이라는 점을 분명히 안내해야 합니다. ‘후유장해 정도만 인정되면 손해액 그대로 받는다’는 식의 단정은 자상·실손 등 다른 담보와 혼동을 일으킬 수 있어 위험합니다.
맥브라이드 vs 다른 장해평가 차이 정리: 같은 후유장해라도 맥브라이드식과 일반 상해보험 장해분류표의 결과가 크게 다를 수 있습니다. 자손 담보를 권유할 때 ‘이 담보는 맥브라이드 기준’이라는 점을 별도 슬라이드로 분리해 두면 향후 분쟁 시 설명의무 이행을 입증하기 좋습니다.
기왕증 관련 설명·확인 강화: 자동차보험 자손·상해 담보 중에는 약관에 기왕증 기여도 공제 조항을 두는 경우가 적지 않습니다. 가입 단계에서 디스크·관절·신경계 기왕증 등 ‘사고 시 영향력이 큰’ 기왕증을 빠짐없이 확인할 수 있도록 청약 면담 체크리스트에 별도 항목을 두면 향후 분쟁 소지를 줄일 수 있습니다.
중상해 사고 대응 매뉴얼: 피보험자가 중상해를 입은 경우, 약관상 ‘맥브라이드 진단·제3 의료기관 재감정’ 흐름과 ‘기왕증 공제 가능성’을 미리 정리한 매뉴얼이 있으면 손해사정 과정에서 고객 안내가 일관됩니다. 보험금 산정 결과가 기대치와 다를 때도 설명의무 분쟁 가능성을 줄여 줍니다.

4. 고객에게 설명할 때의 문장

“자기신체사고 보험은 약관에서 정한 ‘맥브라이드식 장해평가방법’으로 후유장해와 노동능력상실률을 산정해 보험금을 정하는 구조입니다. 이번 대법원 판단은, 약관에 평가방법이 정해져 있는 이상 법원이 다른 기준으로 임의로 산정할 수 없고, 가입 전부터 가지고 계셨던 신체장해나 질병이 상해를 더 키운 경우에는 그 기여도만큼 보험금이 조정될 수 있다는 점을 정리한 것입니다. 가입 단계에서 기왕증을 정확히 알려 주시는 것이 향후 분쟁 가능성을 줄이는 데 도움이 됩니다.”

이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 분쟁은 약관, 사실관계, 시점 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2022다298109, 대법원 2023. 6. 29. 선고