1. 사건 개요

원고는 사고로 추간판 2마디를 수술한 상해보험 피보험자다. 약관 장해분류표는 추간판탈출증을 ‘약간 / 뚜렷한 / 심한’ 세 단계로 구분하고, ‘심한 추간판탈출증’을 ‘추간판을 2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고, 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우’로 정의하고 있다. 원고는 “추간판을 2마디 이상 수술했다”는 사실만으로 심한 추간판탈출증에 해당한다고 주장하며 후유장해보험금을 청구했다. 원심은 해당 조항이 문언상 다의적이므로 작성자 불이익 원칙에 따라 원고에게 유리하게 해석해 청구를 일부 인용했지만, 대법원은 약관 해석 법리오해를 이유로 파기 환송했다.

2. 대법원의 판단

대법원은 약관 해석에서 작성자 불이익 원칙이 어떤 조건에서 발동되는지를 다시 정리하고, 이 사건 조항은 그 조건을 충족하지 못한다고 판단했다.

작성자 불이익 원칙의 발동 조건 약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석한다. 그 결과 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성을 가지는 등 뜻이 명확하지 않은 경우에만 고객에게 유리하게 해석한다. 일의적으로 해석되면 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다.
약관은 문언만 아니라 전체 맥락으로 특정 약관 조항을 그 목적·취지를 고려해 공정·합리적으로 해석하려면 문언이 갖는 의미뿐 아니라 약관의 전체적인 논리적 맥락 속에서 그 조항이 갖는 의미도 함께 고려해야 한다.
‘장해’의 정의 조항과의 체계 해석 약관 총칙은 ‘장해’를 ‘상해 또는 질병에 대해 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태’로 정의한다. 따라서 ‘심한 추간판탈출증’에 해당하려면 장해의 필수 표지인 ‘육체의 훼손이나 기능상실’ 요소가 함께 갖춰져야 한다.
‘심한 추간판탈출증’ 조항의 일의적 해석 이 사건 조항은 ‘추간판 2마디 이상 수술’만으로 심한 추간판탈출증을 인정하는 의미로는 해석될 수 없다. ‘추간판을 2마디 이상 수술’ 또는 ‘하나의 추간판이라도 2회 이상 수술’ 어느 쪽이든 ‘하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해’가 함께 있어야 한다는 의미로 일의적으로 해석되므로, 작성자 불이익 원칙이 적용될 여지가 없다.

3. 보험설계사 실무 시사점

“약관이 모호하면 무조건 고객 유리”는 오해: 약관 해석은 평균적 고객 기준의 객관·획일적 해석이 먼저다. 그 결과 조항이 일의적으로 정리되면 거기서 끝난다. 다의적이고 각각의 해석이 합리적이라는 점이 확인되어야 비로소 작성자 불이익 원칙이 작동한다. 이 두 단계 구조를 함께 설명해야 ‘약관 분쟁=무조건 보험금’이라는 오해를 막을 수 있다.
장해 등급 안내는 정의 조항부터: 후유장해 분류표는 개별 조항만 보면 수술 횟수·진단 명칭 위주로 보이지만, 약관 총칙의 ‘장해’ 정의가 ‘영구적인 훼손·기능상실 상태’로 묶어 두는 구조다. 등급 판정의 핵심은 수술 자체가 아니라 기능상실의 정도라는 점을 가입·청구 단계에서 안내해 두면 분쟁 시 충돌이 줄어든다.
분쟁 컨설팅 시 ‘문언’과 ‘맥락’ 분리: 분쟁 단계에서는 다툼이 되는 조항을 문언만 들고 비교할 것이 아니라, 같은 약관 내 정의 조항·다른 등급 조항·구조와 함께 검토해야 한다. 대법원은 문언이 일견 다의적으로 보여도 전체 맥락에서 일의적이라면 작성자 불이익 원칙을 적용하지 않는다는 입장이다.
‘심한 장해 = 수술만으로 인정’ 같은 단정 멘트는 피한다: 후유장해 가입 안내 자료에 “2마디 수술이면 심한 추간판탈출증” 같이 단정적인 문구를 넣으면 가입 단계의 기대치와 청구 단계의 결과가 어긋나기 쉽다. 마비·기능상실 등 약관이 요구하는 추가 요건을 함께 적어 두는 것이 표시광고 리스크 관리에도 안전하다.

4. 고객에게 설명할 때의 문장

“약관 해석은 두 단계로 이뤄집니다. 먼저 일반적인 고객이 그 문장을 어떻게 이해할지 객관적·획일적으로 살펴보고, 정의 조항이나 다른 조항과 묶어서 보면 한 가지 뜻으로 정리되는 경우가 많습니다. 한 가지 뜻으로 정리되면 그 뜻대로 따라갑니다. 정말로 두 가지 이상으로 해석되고 각각 일리가 있을 때에만 고객에게 유리하게 해석합니다. 후유장해 등급도 수술 횟수만이 아니라 약관이 함께 요구하는 마비·기능상실 같은 요건이 갖춰져야 하는 경우가 있으니, 가입과 청구 모두에서 정의 조항과 분류 기준을 함께 확인하는 것이 안전합니다.”

이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 분쟁은 약관, 사실관계, 시점 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2018다279217, 대법원 2021. 10. 14. 선고