1. 사건 개요
피보험자는 2013년 대장내시경에서 발견된 1㎝ 미만 직장 용종을 절제받은 뒤, 최초 병원 임상의사로부터 ‘직장 부위 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(한국질병분류번호 D37.5)’이라는 진단서를 받았습니다. 이후 대학병원에서 조직병리검사를 다시 진행해 ‘잘 분화된 신경내분비 종양(1등급)’으로 판독됐고, 최종 진단서에는 ‘직장의 암양 종양(C20C)’이 기재됐습니다. 보험사는 최초 D37 계열 코드를 근거로 이 종양을 ‘경계성 종양’으로 보고 암 진단자금 등 ‘암’ 담보 보험금 전액 지급을 거부했고, 피보험자는 남은 보험금을 청구하는 소를 제기했습니다. 원심(서울중앙지법 2017나18704)은 이 사건 종양이 약관에서 정한 ‘암’에 해당한다고 보아 청구를 받아들였고, 보험사가 상고했습니다.
2. 대법원의 판단
대법원은 상고를 기각하고 원심 판단을 그대로 유지했습니다. 대법원 판단은 다음 세 가지로 요약됩니다.
| 약관 해석의 원칙 | 보험약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하되, 같은 문언에 대해 서로 합리성이 있는 해석이 여럿 성립해 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다. |
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| 이 사건 약관의 다의성 | 약관은 ‘암’을 제6차 개정 KCD 상 악성 신생물(C15–26 등)로, ‘경계성 종양’을 D37 계열로 인용한다. KCD 본표(제3·4편)의 문언에 충실하면 충수가 아닌 부위에서 발생한 상세불명의 유암종은 형태분류 8240/3으로 ‘직장의 악성 신생물(C20)’에 해당한다. 반면 대한병리학회 견해와 2014년 KCD 코딩지침서 각주는 1㎝ 미만·혈관침윤 없음·L세포 타입 신경내분비 종양이면 D37로 분류할 수 있다고 본다. 두 해석 모두 객관성과 합리성이 인정된다. |
| 작성자 불이익 원칙 적용 | 따라서 이 사건 약관이 규정하는 ‘암’은 다의적으로 해석되는 경우에 해당하므로, 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 정한 작성자 불이익 원칙에 따라 소비자에게 유리하게 ‘C20 소화기관의 악성 신생물’ 즉 ‘암’으로 해석해야 한다. |
3. 보험설계사 실무 시사점
D37과 C20 사이에서 결과가 갈릴 때는 병리소견부터 확보: 최초 임상의사가 D37 계열로 코딩했더라도, 조직병리검사 결과와 대학병원 병리 전문의 재판독을 거치면 C20으로 재분류되는 경우가 있을 수 있습니다. 진단서 코드만으로 조기 결정하지 말고, 조직병리보고서를 함께 확보해 청구 근거를 갖추도록 안내합니다.
약관의 KCD 인용 방식은 지침서까지 함께 검토: 이 사건에서 대법원은 KCD 본표(제3·4편)의 분류기준과 병리학회 견해·코딩지침서 각주가 함께 문제 되어 약관 해석에 다의성이 있다고 보았습니다. 코딩지침서만 근거로 D37 분류를 단정하지 말고, 계약 시점의 KCD 개정판(현재 8차 개정 반영 여부)과 병리학회 견해를 같이 검토합니다.
작성자 불이익 원칙은 요건이 있음을 정확히 설명: 약관이 다의적일 때에만 적용되는 원칙이며, 문언이 명확하면 적용되지 않습니다. 고객에게는 ‘약관이 애매하기만 하면 무조건 유리하게 해석된다’가 아니라 ‘같은 표현이 두 갈래로 합리적으로 해석될 때 소비자에게 유리하게 해석된다’로 정확히 안내합니다.
암 담보 청구가 축소·거절될 때의 절차 안내: 축소 지급 또는 지급 거부 통지를 받은 경우에는 조직병리보고서 재발급, 병리 전문의 소견서 확보, 금융감독원 분쟁조정 신청 순으로 절차를 안내할 수 있습니다. 분쟁조정 등 후속 절차에서 추가 자료가 중요하게 검토될 수 있으므로, 서류 준비를 먼저 도와 드립니다.
4. 고객에게 설명할 때의 문장
“대장내시경에서 발견된 작은 유암종은 최초 진단서 코드에 따라 ‘암(C20)’과 ‘경계성 종양(D37)’ 사이에서 지급이 갈릴 수 있습니다. 대법원은 이런 상황에서 병리학회 견해와 표준질병분류가 서로 다르게 해석될 여지가 있다면, 약관이 다의적이라는 점 자체를 근거로 소비자에게 유리하게 ‘암’으로 볼 수 있다고 판단한 사례가 있습니다. 조직병리보고서와 병리 전문의 재판독 소견을 확보한 뒤 청구·이의 절차를 함께 살펴 드리겠습니다.”
이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 분쟁은 약관, 사실관계, 시점 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2017다285109, 대법원 2018. 7. 24. 선고