1. 사건 개요

금융판매 지사장인 피고인은 보험설계사 1명, 보험계약자(피보험자의 모친)와 함께 보험금 청구를 진행했다. 피보험자가 전동킥보드를 타다가 넘어져 폐쇄성 요골 머리 골절 등의 상해를 입었는데, 보험회사에 사고 발생 원인을 "넘어져서 다침"으로만 기재하고 응급초진차트를 제출하지 않은 채 약 274만 원의 실손 보험금을 청구·수령했다. 검찰은 이를 보험사기방지 특별법 위반으로 기소했고, 1심은 "기망행위에 해당한다"며 유죄를 선고했다.

그러나 항소심은 1심을 파기하고 무죄를 선고했다. 핵심은 '이륜자동차 운전 중 상해 부보장 특별약관'에 전동킥보드가 처음부터 포함되는지가 모호한 상황이었고, 이를 명시·설명하지 않은 보험사가 그 약관을 근거로 보험금 지급을 거절할 수 없다면 가입자 측의 사고 경위 기재 역시 기망행위로 평가할 수 없다는 것이다.

2. 항소심의 판단

항소심은 보험계약 체결 시점의 법령 상태, 약관 문언, 약관 개정 경과를 종합해 다음과 같이 판단했다.

특약 문언특별약관은 "이륜자동차를 운전하는 중 발생한 사고에 보험금을 지급하지 않는다"고만 정하고 있어, 가입 당시 자동차관리법·도로교통법상 '전동킥보드'가 이륜자동차에 포함되는지가 명확하지 않았다.
법령 개정 경과전동킥보드는 2020. 6. 9. 공포된 도로교통법 개정으로 '개인형 이동장치' 개념이 도입되면서 비로소 별도로 정의·관리되기 시작했고, 자전거에 준하는 취급을 받게 되었다. 보험계약 체결 당시에는 분류 자체가 정리되지 않은 상태였다.
약관 개정 시점보험사는 2021. 5. 보통약관을 개정해 전동킥보드 등 개인형 이동장치를 고지의무 대상에 명시했다. 종전 약관만으로는 전동킥보드 포함 여부가 명확했다고 보기 어렵다는 사정으로 평가될 수 있다.
설명의무·기망 여부'전동킥보드를 운전하는 중 사고에도 보험금이 지급되지 않는다'는 설명을 이행했다고 볼 증거가 없는 이상, 그 부보장 특약을 적용해 보험금 지급을 제한할 수 없고, 따라서 사고 원인을 '넘어져서 다침'으로 기재한 행위만으로는 회사를 기망했다고 합리적 의심 없이 증명되지 않았다.

3. 보험설계사 실무 시사점

부보장·면책 범위는 단어 그대로 설명한다: '이륜자동차'처럼 일상 어휘와 약관 정의가 다르게 작동할 수 있는 항목은 가입 단계에서 어떤 탈것까지 포함되는지를 구체적으로 짚어 드리는 것이 안전합니다. 중요한 면책·부보장 사항을 제대로 설명하지 못하면, 회사가 그 조항을 근거로 보험금 지급 제한을 주장하기 어려워질 수 있습니다.
법령·약관 개정 시 기존 계약자에게 안내한다: 2020. 6. 도로교통법, 2021. 5. 표준 보통약관 개정처럼 외부 변동이 있을 때, 기존 계약의 약관상 고지·통지의무 또는 면책 범위에 해당할 수 있는 기기(전동킥보드, 전동휠 등) 사용 여부를 점검하고 안내하는 절차를 두는 것이 분쟁 예방에 효과적입니다.
사고 경위 기재는 사실 그대로: 약관 적용이 다툼의 여지가 있다고 해도, 청구서·진단서·초진기록은 실제 발생 경위를 사실대로 적는 것이 원칙입니다. 의도적으로 자료를 누락하거나 표현을 다듬으면 약관 다툼과 무관하게 형사 리스크가 따라옵니다.
고객에게 위험 변경 통지의무를 안내한다: 상법 제652조의 통지의무는 약관에 구체화되어 있으므로, 전동킥보드·이륜차·직업·운전 형태 등 사고 위험을 바꾸는 사정이 생기면 즉시 회사에 알려야 함을 가입 시점과 갱신 시점에 한 번씩 안내해 두는 것이 좋습니다.

4. 회사·팀 차원의 컨트롤 포인트

"개인형 이동장치·전동킥보드를 자주 타시는 분이라면, 약관에 따라 지급이 제한될 수 있는 경우와 그렇지 않은 경우가 갈립니다. 사고가 났을 때는 어떤 기기를 타다가 어떻게 다쳤는지 그대로 알려 주시고, 평소 사용을 시작하셨다면 변경된 사실을 보험사에 알리도록 도와드리겠습니다."

이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 분쟁은 약관, 사실관계, 시점 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2023노878, 제주지방법원 2024. 7. 4. 선고