1. 사건 개요

피보험자(망인)는 알츠하이머 치매와 삼킴곤란 증상이 있던 고령 환자였습니다. 요양병원에서 식사를 하던 중 갑자기 고개가 옆으로 기울며 의식이 급격히 저하되고 전신청색증이 관찰됐고, 병원 의료진이 하임리히법과 구강 석션을 시행하자 소량의 음식물(밥알)이 나왔습니다. 이후 이송된 □□병원이 발급한 사망진단서는 직접 사인을 ‘질식(추정)’, 사망의 종류를 ‘외인사’로 기재했습니다.

보험계약은 망인의 배우자가 보험계약자, 피보험자는 망인, 사망보험금 수익자는 ‘피보험자의 법정상속인’으로 지정된 무배당 종신형 보험으로, 일반상해사망보험금 1억 5천만 원·일반상해고도후유장해보험금 2억 원이 보장 내용에 포함돼 있었습니다.

보험사는 알츠하이머 치매·기저 심혈관 질환·삼킴곤란이 사망의 원인이므로 ‘질병으로 인한 사망’이 본질이라며 보험금 지급을 거절했습니다. 한편 망인의 다른 상속인 1인은 상속을 포기한 상태였습니다.

2. 법원의 판단

법원은 ‘외래의 사고’ 해당 여부와, 상속포기와 보험금 청구권의 관계를 나누어 판단했습니다.

‘외래의 사고’ 해당성 응급처치 단계에서 구강 석션으로 음식물(밥알)이 실제 나온 점, 사망진단서가 직접 사인으로 ‘질식(추정)’을, 사망의 종류로 ‘외인사’를 선택한 점, 진료기록감정의가 질식과 급성 심근경색 양방향 가능성을 모두 언급한 점 등을 종합해, 음식물 질식이 사망에 어떤 식으로든 영향을 미친 것은 분명하다고 보았습니다. 사인에서 질식을 완전히 배제하는 것은 불합리하다는 결론입니다.
기왕증 공존의 처리 치매·삼킴곤란이라는 기왕증이 사고에 기여한 사정이 있더라도, 외부 요인(음식물 질식)이 사망에 직접·중대하게 작용한 사실이 인정되면 약관상 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’에 해당한다고 판단했습니다.
상속포기와 청구권의 귀속 일반상해사망보험금의 수익자가 ‘피보험자의 법정상속인’으로 지정된 경우, 그 청구권은 법정상속인 각자의 고유재산이지 상속재산이 아닙니다. 따라서 공동상속인 한 사람이 상속을 포기하더라도 그 사람의 보험금 청구권이 다른 공동상속인에게 자동으로 귀속되지 않습니다. 결국 원고는 자신의 상속지분(1/2) 한도인 7,500만 원(1억 5,000만 원 × 1/2)만 청구할 수 있다고 보았습니다.

3. 보험설계사 실무 시사점

요양병원·요양시설에서의 식사 중 질식 사고는 ‘외래의 사고’ 다툼에서 반복적으로 다투어지는 쟁점: 고령 환자의 식사 중 질식 사망은 알츠하이머·뇌졸중 후유증 같은 기왕증이 함께 있는 경우가 많아 보험사는 ‘질병성 사망’으로 분류하려는 경향이 있습니다. 본 판결은 응급처치 기록(석션 시 음식물 확인)과 사망진단서의 ‘외인사’ 표기, 진료기록감정 결과가 결합되면 외래의 사고 인정에 유리한 사정으로 고려될 수 있다는 점을 보여줍니다. 사고 초기에 응급처치 기록과 사망진단서의 항목(직접 사인·사망의 종류·기재근거) 확보를 가장 우선해야 합니다.
사망진단서의 ‘외인사/병사/기타·불상’ 선택은 분쟁의 키: 진단서 작성 의사가 ‘병사’를 고르면 분쟁이 어렵게 시작되지만 ‘외인사’ 표기는 외래 사고 주장에 도움이 될 수 있습니다. 본 사건에서도 □□병원이 ‘외인사’를 선택한 사실이 결정적 자료로 채택됐습니다. 사고 직후 가족이 동요해 진단서 항목을 확인하지 못하는 경우가 많으므로, 가족·보호자에게 “진단서 발급 시 ‘직접 사인’과 ‘사망의 종류’ 칸을 함께 확인해 달라”고 안내하는 것이 실무적으로 효과가 큽니다.
‘법정상속인’ 수익자 지정과 상속포기는 분리해서 안내: 사망보험금 수익자를 ‘법정상속인’으로 지정해두면 그 청구권은 상속재산이 아니라 각자의 고유재산입니다. 따라서 법정상속인 수익자 지정 사안에서는 상속재산과 별도로 판단될 수 있어 빚을 이유로 상속을 포기한 경우에도 사망보험금이 다른 결론으로 갈 여지가 있습니다. 다만 공동상속인 중 한 명의 상속포기가 다른 상속인의 보험금 지분으로 자동 이전되는 것은 아니므로, 가족 내 보험금 분배 안내 시 “상속포기자의 보험금 청구권이 다른 공동상속인에게 당연히 이전되지는 않는다”는 점을 함께 설명해야 오해가 줄어듭니다.
요양시설 입소 단계에서 가입 보험과 약관 재확인 안내: 부모님이 요양병원·요양원에 입소하시는 시점은 식사 중 흡인, 낙상, 욕창 같은 외래 사고 위험이 평소보다 높아지는 구간입니다. 이 시점에서 일반상해사망·상해후유장해·상해입원의료비 보장의 보유 여부를 점검하고, 보장 범위·면책 조항을 미리 안내해 두면 사고 발생 시 분쟁 대비 자료(진단서·간호기록·CCTV) 보존을 빠르게 안내할 수 있습니다.

4. 고객에게 설명할 때의 문장

“요양병원에서 식사 중 질식으로 돌아가신 경우, 평소 지병(치매·삼킴곤란·심혈관)이 있었다는 이유만으로 곧바로 상해보험에서 제외되는 것은 아닙니다. 음식물이 직접 사망에 영향을 미친 사실이 응급처치 기록과 사망진단서로 확인되면 ‘외래의 사고’로 인정될 수 있습니다. 사고 직후에는 사망진단서의 ‘직접 사인’과 ‘사망의 종류’ 칸을 함께 확인해 두시는 것이 좋고, 응급처치 기록도 같이 보관해 두시면 보험금 청구에 큰 도움이 됩니다.”

이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 분쟁은 약관, 사실관계, 시점 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2019가합569578, 서울중앙지방법원 2022. 4. 7. 선고