1. 사건 개요
피보험자는 2013년 8월 피부과의원에서 미용 목적으로 고주파를 이용한 신경차단술에 기한 종아리근육 퇴축술을 받기 위해 프로포폴을 투여받았습니다. 시술 도중 저산소성 뇌손상으로 혼수상태에 빠졌고, 같은 해 12월 다발성 장기부전 등으로 사망했습니다. 유족이 시술 의사를 상대로 한 별도의 손해배상소송에서는 마취 과정의 활력징후 감시 등 주의의무 위반이 인정되었습니다. 보험계약자는 보험사에게 보험금을 청구했으나, 보험사는 “외과적 수술·의료처치를 원인으로 생긴 손해”라는 약관 면책조항을 들어 지급을 거절했고, 원심은 미용 목적 시술이라는 이유로 면책조항이 적용되지 않는다고 보아 보험사의 지급의무를 인정했습니다.
2. 대법원의 판단
대법원은 약관 해석의 객관적·획일적 해석 원칙을 다시 확인한 뒤, 외과적 수술·의료처치 면책조항의 ‘취지’를 기준으로 사안에 적용했습니다.
| 면책조항 취지 | 보험사가 보상하지 않는 질병 등을 치료하기 위해 외과적 수술이나 의료처치가 이루어질 때 피보험자가 일상생활에서 노출되는 위험에 비해 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로, 그러한 위험을 처음부터 보호 대상에서 배제하기 위함입니다. |
|---|---|
| 예외 적용 범위 | 다만 보험사가 보상하는 “상해”를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 한해서만 단서에 따라 보호를 부여합니다. |
| 사안 적용 | 이번 종아리근육 퇴축술은 보험사가 보상하는 상해를 치료하기 위한 수술이 아닙니다. 피보험자는 시술로 인해 상해 발생 위험이 현저히 높아진 상태에 처했고, 그 위험이 현실화되어 사망했으므로 면책조항이 적용됩니다. |
3. 보험설계사 실무 시사점
표준약관 개정 흐름 인지: 본 판결에 적용된 약관 조항은 2010년 4월 시행된 질병·상해보험 표준약관 개정으로 “외과적 수술, 그 밖의 의료처치” 부분이 삭제되었습니다. 따라서 현행 표준약관 기반 상품과 그 이전 가입 상품은 면책 범위가 달라질 수 있으므로, 청구 단계에서 가입 시점 약관을 먼저 확인하시는 것이 좋습니다.
미용·성형 시술 가입 상담: 미용 목적 시술 중 사고는 통상 상해보험에서 면책 대상으로 다뤄질 가능성이 있다는 점을 사전에 안내하는 것이 좋습니다. 시술 자체의 위험성과 보험 보호 범위 사이의 간극을 설명하지 않으면 사고 후 “보험에 들었는데 왜 안 되느냐”는 분쟁이 발생합니다.
마취·시술 사고 청구 진행: 프로포폴 마취 과정의 의료과실로 사고가 발생한 사안에서도 별도의 손해배상 책임과 보험금 지급 책임은 다르게 판단됩니다. 의료배상 책임 측 손해배상이 인정됐다고 해서 상해보험금이 자동으로 지급되는 것은 아닙니다.
“외과적 수술” 범위 다툼 대비: 미용 목적 시술이라도 약관상 ‘외과적 수술 또는 의료처치’에 해당하는지가 다툼의 핵심입니다. 시술 종류·마취 방식·시술 기관 정보를 청구 시점에 정확히 확보해 두면 분쟁이 길어졌을 때 도움이 됩니다.
4. 고객에게 설명할 때의 문장
“상해보험은 ‘우연한 외래 사고로 신체에 상해를 입었을 때’ 보상하는 구조라서, 본인이 자발적으로 받은 시술 중 발생한 사고에는 면책조항이 적용되는 경우가 있습니다. 특히 미용 목적 시술 중 사고는 ‘외과적 수술·의료처치를 원인으로 한 손해’로 보아 보험금이 제한될 수 있다는 점을 가입 단계부터 함께 살펴보시는 것이 좋습니다. 가입 시점 약관에 따라 결론이 달라질 수 있으니 청구 전에 약관 조항을 함께 확인해 보시기를 권해드립니다.”
이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 분쟁은 약관, 사실관계, 시점 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2016다258063, 대법원 2019. 10. 31. 선고