심평원이 심사를 거부한 자동차보험 진료수가 — 의료기관의 보험사 직접청구권이 인정된 사례

1. 사건 개요

영상의학과를 운영하는 의사들(원고)이 다른 의료기관으로부터 입원환자의 외래진료를 의뢰받아 교통사고환자에 대해 영상진단을 수행한 뒤, 자동차보험 진료수가를 심평원에 청구하거나 보험회사(피고)에 직접 청구한 사안이다. 심평원이 심사취소·심사불능 등으로 심사 자체를 거부한 사례가 있었고, 보험회사들은 "의료기관은 심평원에만 청구해야 하고 보험사에 대한 직접청구권은 없다", "심사거부는 사실상 진료수가 0원 합의와 같다", "진료비채권이 소멸시효로 소멸했으므로 보험사 청구권도 소멸했다"는 취지로 다퉜다. 쟁점은 결국 "심평원 청구 절차와 보험사 직접청구권의 관계"였다.

2. 법원의 판단

법원은 자동차손해배상 보장법상 의료기관의 보험사에 대한 진료수가 청구권은 법정 권리이며, 심평원 심사는 그 지급 절차의 일부일 뿐 청구권 자체의 발생 요건은 아니라고 판단했다.

3. 보험설계사 실무 시사점

4. 고객에게 설명할 때의 문장

"자동차 사고로 치료를 받으시면 진료비는 보통 의료기관이 심평원 심사를 거쳐 보험사와 정산합니다. 만약 심평원이 심사 자체를 거부해 지급이 막힌다면 의료기관이 보험사에 직접 청구할 수 있는 길이 열려 있다는 것이 서울고등법원의 판단이고, 그 과정에서 환자분이 직접 큰 부담을 떠안게 되는 상황은 자동차손배법상 원칙적으로 제한되어 있습니다. 분쟁 조짐이 보이면 혼자 해결하려 하지 마시고 함께 흐름을 점검해 보겠습니다."