1. 사건 개요
피보험자(망인)는 2014년 3월 보험계약을 체결했는데, 약관(보통약관 및 특약)은 노인장기요양보험 1·2·3등급을 받으면 신장기간병요양진단비를 지급하도록 정하고 있었다. 체결 직전 대장내시경에서 직장암 의증 소견이 있었으나 조직검사 확진은 보험계약 체결 이후에 이루어졌다. 수년이 흐른 2017년 6월 피보험자가 장기요양등급판정을 신청하였고, 공단 실사팀이 병원을 방문해 실사까지 마쳤으나 1등급 판정이 공식 통보되기 전인 2017. 6. 8. 피보험자가 사망하였다. 공단은 사망 뒤인 2017. 6. 21. 1등급 판정을 내렸고, 유족이 보험금을 청구하자 보험사는 사망으로 계약이 소멸한 뒤 발생한 보험사고이고 암 의증 상태를 숨긴 사기 가입이라는 이유로 지급을 거절하며 채무부존재확인의 소를 제기했다.
2. 법원의 판단
법원은 보험사의 본소 청구를 기각하고 유족의 반소 청구를 상속지분 범위에서 인용했다. 핵심 쟁점은 등급판정 시점과 사기취소 가능성 두 가지였다.
| 등급판정 시점의 해석 | 등급판정위원회의 결정은 신청·실사 당시 피보험자의 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 상태였음을 확인해 주는 것이다. 결정이 사망 뒤에 통지되었다는 사정만으로 보험기간 중의 보험사고가 아니라고 보면, 공단의 처리 속도에 따라 보험금 지급 여부가 달라지는 불합리가 발생한다. |
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| 약관의 ‘암 진단 확정’ 해석 | 약관이 사기취소 사유로 든 ‘청약일 이전 암 진단 확정’은 조직검사·세침흡인검사·혈액검사 등으로 내려지는 확정 진단을 의미하며, 대장내시경 소견에 그치는 ‘의증’과는 구별된다. 작성자 불이익 해석 원칙상 ‘진단 확정’을 넓게 보아 가입자에게 불리하게 해석할 수 없다. |
| 보험금 산정과 지연손해금 | 해당 보험금 중 반소원고의 상속지분(배우자 3/7)에 해당하는 21,428,571원이 인정되었다. 지연손해금은 보험사고 통지와 지급기한에 관한 보험사 측 입증이 없어, 반소장 송달 10일 후부터 선고일까지는 상법상 연 6%, 그 다음날부터는 소촉법상 연 15%를 적용했다. |
3. 보험설계사 실무 시사점
4. 고객에게 설명할 때의 문장
“간병·장기요양 특약은 공단의 등급판정이 보험사고로 작동합니다. 이 판례는 피보험자가 등급판정을 신청하고 공단 실사까지 마친 뒤 결정이 나오기 전에 돌아가신 경우라도, 신청 당시 건강상태가 장기요양을 필요로 할 정도였다면 보험기간 중 보험사고로 볼 수 있다고 정리했습니다. 또한 가입 직전 대장내시경에서 ‘의심’ 소견만 있고 조직검사로 확진이 나오지 않은 상태의 가입은 ‘암 진단 확정을 숨긴 사기 가입’이라고 단정하기 어렵다는 판단도 함께 있었습니다. 다만 구체적인 결론은 약관 문언과 사실관계에 따라 달라질 수 있어 일반화해 안내하기는 어렵습니다.”