1. 사건 개요
피고(피보험자)는 원고(보험회사)와 사이에 ‘암’과 ‘경계성 종양’의 진단 보험금을 다르게 정한 보험계약을 체결했습니다. 이 약관은 ‘암’을 “한국표준질병사인분류에서 악성신생물로 분류되는 질병(별표 악성신생물 분류표 참조)”으로 정의하고, 별표에서 KCD 분류번호 C15~C26(소화기관의 악성신생물)을 ‘악성신생물로 분류되는 질병’으로 나열했습니다. 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자가 하도록 정해져 있었습니다.
피고는 직장에서 융기성 병변이 관찰되어 조직검사를 받고 종양절제수술을 받았습니다. 수술을 맡은 소화기 내과 과장은 병리전문의의 조직병리검사 보고서를 토대로 병명을 직장유암종(carcinoid tumor, 질병분류번호 C20C)으로 진단했습니다. 피고는 이 진단이 약관이 정한 ‘암’에 해당한다며 암 진단 보험금을 청구했고, 보험사는 이 병명이 ‘경계성 종양’에 해당한다며 채무부존재확인 등을 구했습니다.
2. 대법원의 판단
대법원은 약관 해석 원칙과 사실관계를 종합해 원심의 ‘암’ 인정 판단을 유지하고 상고를 기각했습니다.
| 약관 해석의 원칙 | 약관은 신의성실 원칙에 따라 목적·취지를 고려해 공정·합리적으로 해석하되, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석함. 위 해석을 거친 뒤에도 다의적으로 해석되고 각 해석이 합리성이 있어 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 함(약관법 제5조 제2항, 작성자 불이익의 원칙). |
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| 이 약관이 준거한 분류표 | 약관은 ‘암’의 범위를 별표(악성신생물 분류표)로 특정하고, 별표에서 KCD C15~C26(소화기관 악성신생물)을 ‘암’으로 규정. 직장유암종은 이 범위에 포함되는 C20C로 진단됨. |
| 진단의 근거 | 진단을 내린 소화기 내과 과장은 병리전문의의 조직병리검사 보고서를 토대로 진단했고, 진료기록 감정에서도 직장의 유암종은 크기가 작더라도 잠재적으로 악성의 경과를 보일 여지가 있다는 취지로 정리됨. |
| 결론 | 위 사정을 종합하면 이 사건 직장유암종은 약관이 정한 ‘암’에 해당한다고 본 원심 판단이 정당함. 채증법칙 위반, 입증책임·약관 해석 법리오해 등 위법 없음. 상고 기각. |
3. 보험설계사 실무 포인트
4. 고객에게 설명할 때의 문장
“암 보험은 약관이 정한 ‘암’ 정의에 따라 지급 여부가 달라집니다. 이번 판결은 약관이 한국표준질병사인분류(KCD) 별표를 기준으로 삼고 있었고, 그 별표에 소화기관 악성신생물 범위가 명시되어 있었기 때문에, 이 범위에 들어가는 직장유암종은 ‘암’으로 보아 암 진단 보험금이 인정된 사례입니다. 진단서의 병명 문구뿐 아니라 KCD 분류번호와 조직병리보고서를 함께 확인해 두시면 청구 심사에 도움이 됩니다.”