1. 사건 개요
A 상해보험 가입자의 아들 B(피보험자)는 2005년 5월 버스에서 하차하던 중 완전히 내리기 전 버스가 출발해 좌측 무릎 등을 다쳤습니다. 이후 상해 부위에서 복합부위통증증후군(CRPS)이 발병해 약 3개월 뒤인 8월경부터 대학병원에서 신경차단·약물치료를 받았지만 상태가 점차 악화되어, 척수자극기 삽입술을 받는 등 치료가 이어졌습니다.
사고일로부터 약 3년 6개월이 지난 뒤 신체감정에서 노동능력상실률 40% 진단이 나왔고, B는 상해보험 보통약관에 따른 후유장해보험금과 특별약관(상해 재활연금·교통상해 재활연금) 지급을 청구했습니다.
보험사는 채무부존재확인의 소로 맞섰고, 원심은 "180일 안에 장해 발생과 후유장해지급률 확정이 함께 이루어져야 한다"는 취지로 보험금 지급의무를 부정했습니다. B가 상고한 사안입니다.
2. 대법원의 판단
대법원은 원심을 파기하고 서울고등법원으로 환송했습니다. 약관 문언의 의미를 정면으로 짚어 요건과 진단확정 시점을 분리해 해석했습니다.
| 보통약관 '180일' 요건의 의미 | 약관 조항이 요구하는 것은 '사고일부터 180일 안에 장해가 발생·시작될 것'이며, 그 진단확정까지 180일 안에 마쳐야 한다고 규정하고 있지는 않음. 사고와 상당인과관계가 있는 장해로서 180일 안에 발생한 장해라면 지급 의무가 발생하고, 진단확정은 180일이 지나거나 보험기간 만료 후에 이루어져도 무방. |
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| 사고 후 악화된 경우의 지급률 결정 | 사고일부터 180일 안에 발생한 장해가 보험기간 중 더 악화되었다면, 보험기간 내 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정해야 함. |
| 재활연금 특별약관의 해석 | 후유장해지급률 50% 이상을 요구하는 재활연금 특별약관도 같은 구조로 해석. 즉 180일 안에 장해가 발생하고 보험기간 안에 지급률이 50% 이상으로 악화되면 지급 의무가 발생하며, 그 진단확정은 보험기간 만료 후여도 상관없음. |
| 이 사건 적용 | CRPS로 인한 좌측 하지 기능 장해는 사고 후 약 3개월(2005년 8월) 무렵 발병·시작되었으므로 180일 안 발생 요건은 갖추어져 있음. 원심은 이 점을 놓치고 진단확정 시점만을 기준으로 지급의무를 부정했으므로 심리미진의 위법이 있음. |
3. 보험설계사 실무 시사점
4. 고객에게 설명할 때의 문장
"상해보험 약관에는 '사고일부터 180일 안에 신체나 기능이 영구히 상실되어야 후유장해보험금을 지급한다'는 조항이 있습니다. 여기서 대법원이 확인해 준 부분은, 이 180일이 장해가 시작된 시점을 뜻하는 것이지 진단이 확정된 시점을 뜻하는 것이 아니라는 점입니다. 예를 들어 사고 후 몇 달 지나 통증이 심해져 결국 몇 년 후에야 노동능력상실률 진단을 받았더라도, 그 통증·기능 저하가 180일 안에 시작된 것이라면 후유장해보험금 청구 자체는 가능할 수 있습니다. 다만 실제 지급 여부는 사고와의 인과관계·의무기록·소멸시효 등이 함께 검토되어야 하므로, 청구 전에 관련 자료를 미리 정리해 두시는 것이 좋습니다."