1. 사건 개요
피보험자는 이 사건 보험계약에 가입한 뒤 갑상선암 수술을 받은 이력이 있었고, 이후 갑상선을 원발부위로 하는 림프절 전이암(C77)이 진단됐습니다. 원고는 “림프절 전이는 이차성·상세불명 악성신생물이므로 약관에서 정한 일반암에 해당한다”며 일반암 진단비 4천만 원의 지급을 청구했습니다.
이에 보험사는 “약관에 포함된 원발부위 기준 분류특약에 따르면 이차성 암은 최초 발생 부위(갑상선)를 기준으로 분류해야 하므로 갑상선암 진단금 300만 원만 지급하면 된다”고 다투었습니다. 원고는 “해당 특약에 대해 설명을 받지 못했다”며 명시·설명의무 위반을 이유로 특약 배제를 주장했습니다.
2. 법원의 판단
제1심(서울중앙지방법원 2022. 6. 13. 선고 2021가단5216646)은 원고의 청구를 일부 인용해 일반암 진단금 지급을 명했고, 항소심인 이 사건 판결에서도 피고 보험사의 항소를 기각하며 원심 결론을 유지했습니다. 항소심이 보완한 논거는 다음과 같이 정리할 수 있습니다.
| 보험금 액수의 결정성 | 이 약관은 ‘일반암’과 ‘갑상선암’의 보험금을 크게 차등화하고 있는데, 원발부위 기준 특약이 적용되면 림프절 전이가 있어도 갑상선암 기준으로만 지급됨. 특약이 사실상 보험금 액수를 결정하는 중요한 기준이 되므로 명시·설명의무의 대상. |
|---|---|
| 내용의 복잡성·전문성 | 원발부위 기준 분류는 한국표준질병·사인분류의 전문적 코딩 규칙에 기초함. 일반 계약자가 별도 설명 없이 이해하기 어려운 기술적·의학적 조항이므로, 별도 설명이 필요한 사항이라고 봄. |
| 제도 도입 경위 | 이 특약은 2011년경 금융감독원의 약관 개선 지도에 따라 신설된 것으로, 종전에는 회사마다 처리 방식이 달라 분쟁이 있던 부분임. 즉 계약자가 미리 알고 있거나 거래상 공통적으로 인식되어 있던 사항이 아니라, 보험사 측 이해관계에 따라 새로 추가된 조항이므로 별도 설명이 요구됨. |
| 예측 가능성 | 갑상선암은 예후가 상대적으로 양호한 반면, 림프절 전이가 되면 예후가 훨씬 나쁜데도 원발부위 기준 적용 시 두 상황이 동일하게 처리됨. 일반 계약자가 사전에 예측하기 어려운 불이익이므로 설명 없이 그 효과를 원고에게 귀속시킬 수 없음. |
3. 보험설계사 실무 시사점
청약 단계에서 확인이 필요한 특약: 이차성·상세불명 악성신생물(C77~C80)의 처리 방식은 상품마다 다릅니다. 특히 원발부위 기준 분류특약이 있는 상품은 갑상선·유방 등에서 전이가 발생해도 일반암 진단금이 나오지 않을 수 있으므로, 이 조항의 존재 여부와 효과를 보험료 견적 단계에서부터 구체적으로 안내하는 절차가 필요합니다.
설명 기록의 물적 확보: 이 판결처럼 설명의무 위반 여부가 다투어질 때, 서명 확인란 하나로는 충분하지 않을 수 있습니다. 상담 노트, 문자·카톡 요약, 청약서 하단 별도 확인 서명, 상담 녹취 등 중층적 기록을 남겨두는 것이 실무상 안전합니다.
이미 가입된 계약 점검: 오래된 계약이라도 원발부위 기준 특약 편입 여부를 약관과 청약서로 재확인해 두면, 향후 진단 시점에서 다투어야 할 논점을 미리 파악할 수 있습니다. 2011년 금감원 표준약관 개선 이후에도 상품별로 편입 여부와 문구가 다를 수 있으므로 가입시점 기준으로 확인이 필요합니다.
보험금 청구 단계의 진단명 확인: 진단서·조직검사 결과지에 기재된 분류번호(예: C73 vs C77)에 따라 심사 결과가 달라집니다. 청구 전에 병원 원본 기록을 확인해 두면 청구 이후의 다툼 여지를 줄일 수 있습니다.
4. 고객에게 설명할 때의 문장
“암보험 중에는 ‘암이 처음 시작된 곳’을 기준으로 진단금을 계산하는 조항이 붙어 있는 상품이 있습니다. 예를 들어 갑상선암이 림프절로 옮겨가서 진단을 다시 받으시더라도, 이 조항이 적용되면 일반암이 아니라 갑상선암 진단금으로 처리될 수 있어요. 이 부분은 진단금 액수가 상당히 달라지는 중요한 조건이라, 상담 단계에서 해당 조항의 유무와 효과를 확인한 뒤 결정하시는 것이 좋습니다.”
이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 이 판결은 서울중앙지방법원 항소심 판단으로, 동일 쟁점에서 결론을 달리한 하급심 판결도 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2022나34205, 서울중앙지방법원 2023. 6. 7. 선고